Abstrakti
. Laajojen, ei-invasiivisten tutkimusten jälkeen ultraäänitutkimuksella tehty haimabiopsia vahvisti hyvänlaatuisen verenvuotokystan. Johtolanka hyperkromograniini A: n etiologiaan oli kohonnut seerumin gastriinitaso, joka johti epäilyyn protonipumpun inhibiittorin antamisesta, joka vahvistettiin sen käyttöön ottamisella. Lääkityksen lopettaminen johti neuroendokriinisen kasvainmarkkerin dramaattiseen häviämiseen.
1. Johdanto
Kromograniini A (CgA) on osoittautunut hyödylliseksi markkeriksi neuroendokriinisten kasvainten (NETs) diagnosoinnissa ja seurannassa. Sen luotettavuus verkkojen oikeaoppisessa diagnosoinnissa on kasvava huolenaihe . Protonipumpun estäjät (PPI), joita käytetään laajalti ylemmän ruoansulatuskanavan häiriöiden, mukaan lukien gastroesofageaalisen refluksitaudin (GORD), hoitoon, voivat aiheuttaa vakavia diagnostisia ongelmia seerumin CgA: n kohoamisen epäiltyjen verkkojen yhteydessä . Tietääksemme ei ole raportoitu, että tämä artefakti aiheuttaisi diagnostisia häiriöitä koehenkilöillä, joiden haimamassa vaatisi tarkempaa karakterisointia. Raportoimme erittäin kohonneesta seerumin CgA: sta PPI-hoidon aiheuttamasta haiman satunnaisaloomasta kärsivällä potilaalla.
2. Tapauksen esittely
yleislääkäri suositteli 46-vuotiasta sairaalloisen lihavaa valkoihoista naista reumatologille jatkotutkimuksiin 25 kilon painonpudotuksesta yhden vuoden aikana, johon liittyi pysyvästi kohonnut ESR (60 mm/h). Ensimmäisessä kuulemisessa ilmoitetut lääkkeet sisälsivät Verapamil SR 240 mg / vrk hyvin hallitun verenpainetaudin hoitoon. Esillepanon yhteydessä tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin ylipainoinen nainen, jonka painoindeksi oli 58 kg/m2 ilman Cushingin oireyhtymän kliinisiä piirteitä. Muu lääkärintarkastus sujui normaalisti. Kaikki reumatologiset ja vaskuliittiset tutkimukset olivat merkityksettömiä. Osana tutkimusta ultraääni-ja CT-kuvauksissa todettiin haiman pään massan olevan halkaisijaltaan 3,6 × 2,4 cm. Radiologiset erot olivat kystoadenooma ja adenokarsinooma. Maksan toimintakokeissa ei havaittu merkkejä sapen tukkeumasta. Yhteinen Gastroenterologinen ja endokriininen biokemiallinen arviointi paljasti normaalin seerumin glukoosin, glukagonit ja vasoaktiivisen suoliston peptidin. Muita kasvainmerkkejä ei ollut havaittavissa. Lisätutkimuksissa todettiin normaalit kortisolirytmin löydökset ja pieniannoksinen deksametasonisuppressio. Virtsan katekoliamiinin ja 5-hydroksi-indolietikkahapon erittyminen ei viitannut kohonneeseen hormonaaliseen aktiivisuuteen. Ensimmäinen seerumin CgA-arvo mitattuna entsyymi-immunologisella määrityksellä (0, 5 U/L toteamisraja; Dako, Tanska) oli kohtalaisen korkea 46, 0 U/L (normaali < 17, 2 U/L) ja nousi arvoon 176 U/L 4 kuukaudessa (Kuvat 1 ja 2). Samanaikainen seerumin gastriinitaso oli koholla kaksi kertaa normaalin ylärajan 198 ng/L (normaali < 100 ng/L). Myöhemmässä kliinisessä tarkastelussa korostettiin PPI: n, rabepratsolin 40 mg kerran vuorokaudessa, aiemmin julkistamatonta käyttöä, joka alkoi kahdentoista kuukauden työjaksolta. Tämän jälkeen lääkitys keskeytettiin, mikä johti CGA: n normalisoitumiseen (kuva 2) ja sen jälkeen 6 kuukauden seuranta vahvistettiin jatkuvasti havaitsemattomiksi seerumin CgA-tasoiksi PPI: n ollessa poissa. 131i-MIBG-skintigrafiassa ei havaittu patologista isotooppien kertymistä, eikä vatsan sarjatomografiassa havaittu haiman massan kasvua. Endoskooppinen ultraääni-ohjattu ohut neula biopsia vahvisti leesion olevan hyvänlaatuinen haiman hemorraginen kysta.
seerumin kromograniini A-pitoisuuden huomattava nousu 4 kuukauden kuluttua protonipumpun estäjähoidon ensimmäisestä näytteenotosta.
vatsan TT-kuva näyttää 3,6 × 2.4 cm kystinen leesio sisällä uncinate prosessi haiman ulottuu haiman päähän.
3. Keskustelu
olemme osoittaneet toista näyttöä CgA: n dramaattisesta noususta ja laskusta potilaalla, jolla oli tutkittu huomattavaa painon laskua ja kohonnutta ESR: ää. Muut biokemialliset profiilit olivat merkityksettömiä, mutta kasvainmarkkerin nousu pahanlaatuisella alueella-aiheutti merkittävää ahdistusta sekä potilaalle että lääkäreille. Meidän tiedossamme ei ollut, että potilas olisi ollut PPI: llä, joka oli otettu käyttöön hänen GORDILLE antamansa GP: n aikana. Tätä vaikeutti mahdollisesti anoreksiasta johtuva näennäinen painonpudotus masennusoireiden pahenemisen vuoksi. Seerumin ESR-arvo pysyi korkeana koko ajan, eikä syytä havaittu tutkimuksen aikana. Vaikka CgA: n kohoaminen ei ole uutta kirjallisuudessa , CGA: n asteittainen nousu oireiden yhteydessä erityisesti haimamassaa sairastavalla yksilöllä oli mielenkiintoinen näkökohta raportissamme. Igaz ym. ilmoitti PPI: n aiheuttaman CgA: n 7-kertaisen nousun, joka normalisoitui lääkityksen lopettamisen yhteydessä . Tietääksemme tämä on ensimmäinen raportti erittäin korkeasta seerumin CgA-tasosta, joka on 10-kertainen johtuen PPI: n nauttimisesta.
toinen mielenkiintoinen ilmiö, jota tämä tapaus korostaa, on raportti CgA: n nopeasta normalisoitumisesta PPI: n poistumisen jälkeen koehenkilöllä, jolla on haiman toimimaton satunnaistalooma. Samanlaisia löydöksiä raportoitiin koehenkilöillä, joilla oli molemminpuolinen lisämunuaisen sivutoimialooma, jossa feokromosytooman adrenalektomian jälkeen pysyvästi kohonnut CgA normalisoitiin vasta PPI-Suspension jälkeen . Raporttimme ja muut havainnot muistuttavat lääkäreitä siitä, että heidän on kiinnitettävä suurta huomiota hämmentäviin tekijöihin ennen invasiivisten ja kalliiden menettelyjen jatkamista Verkkoepäilyissä. Se, että seerumin gastriinitaso oli koholla potilaallamme, viittasi mahdolliseen PPI: n käyttöön, joka varmistui hänen lääkityshistoriansa tarkastelussa.
PPI: n kohonneiden CgA-tasojen patogeneesi ei ole selvä. Esimerkiksi, vaikka hypergastrinemia induced release tuumorimarkkeri oli oletettu mahdollisena selityksenä, Gori et al. seerumin gastriinipitoisuuksien Ei ilmoitettu nousseen samanaikaisesti PPI: n käytön yhteydessä . Mittasimme peptidin samanaikaisesti CgA: n kanssa ja se oli lievästi koholla muiden havaintojen mukaisesti . Lisäksi muiden hypergastrinemiaan johtaneiden ei-vaikuttavien endokriinisten tilojen on raportoitu aiheuttaneen seerumin CgA-arvon suurenemista . On mielenkiintoista, että viimeaikaiset raportit ovat osoittaneet, että PPI: n krooninen käyttö ja annoksen suurentaminen korreloivat sekä CgA: n että seerumin gastriinin kohonneen tason kanssa . Potilaallamme oli sama PPI-annos koko käyttöjakson ajan; viimeisten 4 kuukauden aikana oli hälyttävän huomattava CGA: n nousu. Toinen mahdollinen syy tähän voisi olla huono valmistautuminen CgA-näytteenottoon, kuten paahtamattomuus . Muut sekoittavat tekijät, mukaan lukien ei-PPI-lääkkeiden, kuten glukokortikoidien, käyttö, eivät vaikuttaneet asiaan. Toisaalta PPI: n poistumisen ja sitä seuraavan CgA: n laskun välisen ajan ehdotettiin olevan viikko, Kun muut aiemmin ehdottivat 7-10 päivää . Tutkimuksessamme ratkaiseva CGA-paastoseerumi analysoitiin PPI: n täydellisen suspension jälkeen 3 viikon ajaksi, mikä johti kasvainmarkkerin dramaattiseen normalisoitumiseen.
tämä tapaus viittaa siihen, että huolimatta mahdollisesti monimutkaisista patofysiologisista ja biokemiallisista reiteistä, jotka johtivat haiman massaan liittyvän CgA: n lisääntymiseen PPI: n käytön yhteydessä, CgA-tasot normalisoituivat nopeasti PPI: n lopettamisen jälkeen. Jotta potilaat säästyisivät invasiivisilta, riskialttiilta ja kalliilta tutkimuksilta, on tärkeää laatia ohjeet, joissa suositellaan, että sekoittavien tekijöiden huolellinen tarkastelu otetaan huomioon. Tähän tulisi sisältyä lääkkeiden kattava tarkastelu, jossa kiinnitetään erityistä huomiota julkistamattomaan hapon vähentämiseen. Tämä varmasti vähentää väärien positiivisten diagnoosien esiintymistä verkoissa ja ehkäisee turhaa ahdistusta ja tutkimuksia. Lisäämme tämän tapauksen kasvavaan luetteloon raporteista kohonneesta CgA: sta neuroendokriinisessä satunnaistalomassa ja ensimmäistä kertaa raportoimme löydöksestä potilaalla, jolla on huolestuttava haimamassa toivoen, että voidaan paremmin määritellä verkkojen kliininen työ ja edistää tietoisuutta, jotta vältetään tarpeeton ahdistus, joka mahdollisesti liittyy väärään diagnoosiin.