absztrakt
bemutatunk egy esetet, amikor a szérum kromogranin a szintje erősen megemelkedett tízszeresére emelkedett egy fiatal, kórosan elhízott, hipertóniás nőnél, akit hasnyálmirigy tömegére, testsúlycsökkenésére és emelkedett ESR-re vizsgáltak. Kiterjedt, nem invazív vizsgálatokat követően ultrahang-vezérelt hasnyálmirigy biopszia megerősítette a jóindulatú vérzéses cisztát. A hiperkromogranin a etiológiájára utaló nyom a megemelkedett szérum gasztrinszint volt, amely a protonpumpa-gátló beadásának gyanújához vezetett, amelyet a használatba vétel megerősített. A gyógyszer visszavonása a neuroendokrin tumor marker drámai felbontásához vezetett.
1. Bevezetés
a Kromogranin A (CgA) hasznos markernek bizonyult a neuroendokrin daganatok (NETs) diagnosztizálásában és nyomon követésében. A hálók helyes diagnosztizálásának megbízhatósága egyre nagyobb aggodalomra ad okot . A protonpumpa-gátlók (PPI-k) széles körben használják a felső gasztrointesztinális rendellenességek kezelésére, beleértve a gastrooesophagealis reflux betegséget (GORD) súlyos differenciáldiagnosztikai problémákat okozhat a szérum CgA emelkedésével gyanús Net-ekben . Amennyire tudjuk, nincs jelentés erről a műtárgyról, amely diagnosztikai interferenciát okozna olyan betegeknél, akiknek hasnyálmirigy-tömege további jellemzést igényel. A PPI-terápia által okozott hasnyálmirigy-incidentalomában szenvedő betegnél erősen emelkedett szérum CgA esetről számolunk be.
2. Eset bemutatása
egy 46 éves, kórosan elhízott kaukázusi nőt háziorvosa (GP) reumatológushoz utalt 25 kg-os fogyás további értékelésére egy év alatt, amely tartósan emelkedett 60 mm/óra ESR-vel társult. története figyelemre méltó volt a magas vérnyomás, a depresszió és a GORD esetében. Az első konzultáció során ismertetett gyógyszerek közé tartozott a verapamil SR 240 mg/nap jól kontrollált hipertónia esetén. A klinikai vizsgálat során kiderült, hogy egy elhízott nő testtömeg-indexe 58 kg / m2 A Cushing-szindróma klinikai jellemzői nélkül. A fizikális vizsgálat többi része normális volt. Az összes Reumatológiai és vasculitises vizsgálat nem volt figyelemre méltó. Ennek része a munka-up, egy ultrahang és CT vizsgálat azt mutatta, hasnyálmirigy fej tömege mért 3,6 kb 2,4 cm átmérőjű. A radiológiai különbségek a cystoadenoma és az adenocarcinoma voltak. Az ezt követő májfunkciós teszt nem mutatott biliáris obstrukciót. Az ízületi gastroenterológiai és endokrin biokémiai vizsgálatok normális szérum glükózt, glukagonokat és vazoaktív intestinalis peptidet mutattak ki. Más tumor markerek nem voltak kimutathatók. A további vizsgálatok a kortizol ritmusára és az alacsony dózisú dexametazon szuppresszióra vonatkozó normális eredményeket tartalmazták. A vizelettel történő katekolamin és az 5-hidroxi-indol ecetsav kiválasztás nem utal fokozott hormonaktivitásra. Az enzimhez kapcsolt immunszorbens assay-vel mért kezdeti szérum CgA (0,5 e/L kimutatási határ; Dako, Dánia) mérsékelten emelkedett 46,0 e/L (normál < 17,2 E/L), és 176 e/L-re emelkedett 4 hónap alatt (1.és 2. ábra). Az egyidejű szérum gasztrinszint a normál 198 ng/L felső határának kétszerese volt (normál < 100 ng/L). További klinikai áttekintés kiemelte a PPI korábban nem nyilvánosságra hozott használatát, rabeprazol 40 mg naponta egyszer randevú vissza a tizenkét hónapos munkaidőhöz. Ezt a gyógyszert ezután felfüggesztették, ami a CgA normalizálódását eredményezte (2. ábra), majd az azt követő 6 hónapos követés következetesen megerősítette, hogy a szérum CGA szintje nem észlelhető a PPI-n kívül. A 131I-MIBG szcintigráfia nem mutatott patológiás izotóp felhalmozódást, és a has soros CT-vizsgálata nem mutatott növekedést a pancreas tömegében. Az endoszkópos ultrahang-vezérelt finom tűbiopszia megerősítette, hogy az elváltozás jóindulatú hasnyálmirigy-vérzéses ciszta.
a szérum kromogranin a szintjének jelentős emelkedése 4 hónappal a protonpumpa-gátló kezdeti mintavétele után gyors normalizálódás 3 hetes megvonása után.
a has CT-vizsgálata 3,6 kb 2.4 cm cisztás elváltozás a hasnyálmirigy uncinate folyamatában, amely a hasnyálmirigy fejébe nyúlik.
3. Megbeszélés
újabb bizonyítékot mutattunk a CgA drámai emelkedésére és csökkenésére egy olyan betegnél, akit jelentős súlycsökkenés és emelkedett ESR miatt vizsgáltak. Más biokémiai profilok nem voltak figyelemre méltóak, mégis, a tumor marker emelkedése a rosszindulatú tartományban jelentős szorongást okozott mind a beteg, mind az orvosok számára. Számunkra nem volt ismert, hogy a beteg PPI-n volt-e, amelyet a háziorvosa a Gord számára végzett munka során vezetett be. Ezt bonyolította egy látszólagos fogyás, amelyet valószínűleg anorexia okozott a depressziós tünetek súlyosbodása miatt. A szérum ESR mindvégig magas maradt, a vizsgálat során okot nem azonosítottak. Míg a CGA szintjének emelkedése nem új az irodalomban, a CGA progresszív emelkedése a tünetekkel összefüggésben, különösen hasnyálmirigy-tömegű egyénnél jelentésünk érdekes aspektusa volt. Igaz et al. a CgA 7-szeres emelkedéséről számoltak be a PPI miatt, amelyet a gyógyszer leállításakor normalizáltak . Tudomásunk szerint ez az első jelentés a szérum CGA nagyon magas, 10-szeres nagyságrendű szintjéről a PPI lenyelése miatt.
egy másik érdekes jelenség, amelyet ez az eset kiemelt, a CgA gyors normalizálódásáról szóló jelentés a PPI visszavonása után egy pancreas nem működő incidentalomával rendelkező alanyban. Hasonló eredményekről számoltak be kétoldali mellékvese incidentalomában szenvedő betegeknél, akiknél a phaeochromocytoma adrenalectomia után tartósan emelkedett CgA csak a PPI felfüggesztését követően normalizálódott . Jelentésünk, valamint más megfigyelések emlékeztetőül szolgálnak a klinikusok számára, hogy fordítsanak nagy figyelmet a zavaró tényezőkre, mielőtt invazív és költséges eljárásokat folytatnának a NETs gyanús eseteiben. Az a tény, hogy a szérum gasztrinszint emelkedett a betegünkben, rámutatott a PPI lehetséges használatára, amelyet megerősítettek a gyógyszerelőzményeinek áttekintésekor.
a megnövekedett CgA PPI-szint patogenezise nem egyértelmű. Például, bár hypergastrinemia indukálta a tumor marker felszabadulását feltételezték lehetséges magyarázatként, Gori et al. valójában a szérum gasztrinszint egyidejű emelkedésének hiányáról számoltak be a PPI alkalmazásával kapcsolatban . Ezt a peptidet egyidejűleg mértük a CgA-val, és szerényen emelkedett a többi megállapítással összhangban . Ezenkívül más, nem rosszindulatú endokrin állapotokról számoltak be, amelyek hypergastrinaemiához vezettek, megnövekedett szérum CgA-t okoztak . Érdekes módon a legújabb jelentések szerint a PPI krónikus alkalmazása és dózisemelése korrelál mind a CgA, mind a szérum gasztrin fokozott szintjével . Betegünket a PPI ugyanazon dózisán tartották fenn a használat teljes időtartama alatt; az elmúlt 4 hónapban riasztóan jelentős volt a CgA emelkedése. Ennek másik lehetséges oka lehet a CGA mintavételre való rossz felkészülés, például a nem gyors állapot . Egyéb zavaró tényezők, beleértve a nem PPI gyógyszerek, például a glükokortikoidok alkalmazását, nem járultak hozzá. Másrészt a PPI visszavonásától a későbbi CgA-csökkenésig tartó időszakot egy közelmúltbeli jelentés javasolta egy hét, míg mások korábban 7-10 napot javasoltak . Alanyunkban a döntő éhgyomri szérum CgA-t elemeztük a PPI teljes felfüggesztése után 3 hétig, ami a tumor marker drámai normalizálódásához vezetett.
ez az eset arra utal, hogy a potenciálisan komplex patofiziológiai és biokémiai utak ellenére, amelyek a PPI használatával összefüggésben megnövekedett CGA-t eredményeznek a hasnyálmirigy tömegével, a CgA-szint azonnali normalizálása a PPI megvonása után sikerült elérni. Annak érdekében, hogy megmentse a betegeket az invazív, kockázatra hajlamos és költséges vizsgálatoktól, elengedhetetlen, hogy olyan iránymutatásokat fogalmazzanak meg, amelyek a zavaró tényezők aprólékos vizsgálatát javasolják. Ennek magában kell foglalnia a gyógyszerek átfogó felülvizsgálatát, különös tekintettel a nyilvánosságra nem hozott savcsökkentő terápiára . Ez minden bizonnyal csökkenti a Net-ek hamis pozitív diagnózisainak előfordulását, és elkerüli a szükségtelen szorongást és vizsgálatokat. Ezt az esetet hozzáadjuk a neuroendokrin incidentaloma emelkedett CgA-járól szóló jelentések növekvő listájához, és először számolunk be egy aggasztó hasnyálmirigy-tömegű beteg felfedezéséről, remélve, hogy jobban meghatározza a Net-ek klinikai munkáját és elősegíti a tudatosságot, hogy elkerülje a téves diagnózishoz potenciálisan kapcsolódó szükségtelen szorongást.