Resumo
Nós apresentamos um caso de muito elevados de dez vezes aumento dos níveis séricos de chromogranin Um em um jovem, morbidamente obesos, hipertensos do sexo feminino a ser investigado por pancreática de massa, perda de peso e elevação da VHS. Após extensas investigações não invasivas, uma biópsia pancreática guiada por ecografia confirmou quisto hemorrágico benigno. Uma pista para a etiologia da hipercromogranina a foi o elevado nível sérico de gastrina levando à suspeita de administração de inibidor da bomba de protões confirmado pela admissão ao seu uso. A retirada da medicação levou à resolução dramática do marcador do tumor neuroendócrino.
1. Introdução
Cromogranina A (CgA) tem mostrado ser um marcador útil no diagnóstico e seguimento de tumores neuroendócrinos (NETs). A sua fiabilidade no diagnóstico correcto das redes é uma preocupação crescente . Os inibidores da bomba de protões (PPIs) que são amplamente utilizados no tratamento de doenças gastrointestinais superiores, incluindo doença de refluxo gastroesofágico (GORD), podem causar graves problemas de diagnóstico diferencial com a elevação da CgA sérica nas redes suspeitas . Tanto quanto sabemos, não há relatos de que este artefacto cause interferência diagnóstica em indivíduos com massa pancreática que requeiram maior caracterização. Reportamos um caso de CgA sérica altamente elevada num doente com incidências pancreáticas causadas pela terapia PPI.
2. Apresentação de caso
46 anos-antiga obesidade mórbida Caucasiano do sexo feminino, foi encaminhada pelo seu médico de clínica geral (GP) ao reumatologista para avaliação de 25 quilos de perda de peso ao longo de um período de um ano, associado com persistentemente elevados de ESR de 60 mm/h. Sua história foi marcante para a hipertensão, depressão, e DRGE. Os medicamentos divulgados na consulta inicial incluíram verapamil SR 240 mg / dia para hipertensão bem controlada. O exame clínico à apresentação revelou uma mulher obesa com um índice de massa corporal de 58 kg/m2 sem características clínicas da síndrome de Cushing. O resto do exame físico estava normal. Todos os estudos reumatológicos e vasculíticos foram inqualificáveis. Como parte do trabalho, uma ecografia e uma tomografia computadorizada mostraram massa da cabeça pancreática medida de 3, 6 × 2, 4 cm de diâmetro. Os diferenciais radiológicos foram cistoadenoma e adenocarcinoma. O teste da função hepática não mostrou sinais de obstrução biliar. A avaliação bioquímica gastroenterológica e endócrina das articulações revelou glucose sérica normal, glucagons e peptídeo intestinal vasoactivo. Outros marcadores tumorais eram indetectáveis. Outras investigações incluíram resultados normais para o ritmo de cortisol e supressão de dexametasona em dose baixa. A excreção urinária de catecolamina e de ácido 5-hidroxi indol acético não sugere actividade hormonal elevada. Uma primeira soro CgA medido pelo ensaio imunoenzimático (0.5 U/L limite de detecção; Dako, Dinamarca), foi indicado para ser moderadamente elevados 46.0 U/L (normal < 17.2 U/L) e subiu para 176 U/L em 4 meses (Figuras 1 e 2). O nível sérico simultâneo de gastrina foi elevado duas vezes o limite superior normal de 198 ng/l (normal < 100 ng/L). Outra revisão clínica realçou o uso prévio não revelado de PPI, rabeprazol 40 mg uma vez por dia, datando do período de trabalho de doze meses. Este medicamento foi subsequentemente suspenso, resultando na normalização da CgA (Figura 2) e subsequente seguimento de 6 meses confirmou consistentemente níveis séricos de CgA não detectáveis, enquanto não foram observados os PPI. A cintigrafia de 131I-MIBG não revelou acumulação patológica de isótopos e a tomografia do abdómen em série não revelou aumento do tamanho da massa pancreática. A biópsia da agulha fina guiada por ecografia endoscópica confirmou que a lesão é um quisto hemorrágico benigno pancreático.
Marcado escalonamento de soro chromogranin Um dos níveis 4 meses após a primeira amostragem no inibidor da bomba de protões rápida normalização depois de 3 semanas de sua retirada.
a tomografia computadorizada de abdome mostrando 3,6 × 2.Lesão cística de 4 cm no processo uncinado do pâncreas que se estende até à cabeça pancreática.
3. Discussão
demonstrámos outra evidência para um aumento dramático e queda de CgA num doente que tinha sido investigado para perda de peso acentuada e RSE elevada. Outros perfis bioquímicos não eram comuns, no entanto, a elevação do marcador do tumor na gama maligna evento atenuado em ansiedade significativa para ambos os pacientes e médicos. Não se sabia para nós que o paciente tinha estado em PPI introduzido durante o período de trabalho-up por seu GP para GORD. Esta situação foi complicada por uma aparente perda de peso, possivelmente devido à anorexia devida à exacerbação dos sintomas de depressão. Os níveis séricos de ESR permaneceram elevados durante todo o período, sem que tenha sido identificada qualquer causa durante o inquérito. Embora o aumento do nível de CgA não seja novo na literatura , o aumento progressivo da CgA em associação com sintomas particularmente em um indivíduo com massa pancreática foi um aspecto interessante do nosso relatório. Igaz et al. relatou um aumento de 7 vezes de CgA devido ao PPI que foi normalizada após a interrupção da medicação . Tanto quanto sabemos, este é o primeiro relatório de um nível muito elevado de CgA sérica de 10 vezes a magnitude devido à ingestão de PPI.
outro fenómeno interessante realçado por este caso é o relatório de normalização rápida da CgA após a retirada dos PPI num indivíduo que apresenta um incidentaloma pancreático não funcional. Foram notificados resultados semelhantes em indivíduos com incidências adrenais bilaterais nos quais a elevação persistente da CgA após a adrenalectomia para o feocromocitoma foi normalizada apenas após a suspensão do PPI . O nosso relatório, bem como outras observações, servem como um lembrete para os médicos prestarem grande atenção a factores de confusão antes de prosseguirem procedimentos invasivos e dispendiosos em casos suspeitos de redes. O fato de que o nível de gastrina sérica foi elevado em nossa paciente apontou para um possível uso de PPI que foi confirmado na revisão de seu histórico de medicação.
a patogénese dos níveis aumentados de CgA por PPI não é clara. Por exemplo , embora a hipergastrinemia induzida a libertação do marcador tumoral foi hipotetizada como uma possível explicação, Gori et al. de facto, foi notificada ausência de aumento concomitante dos níveis séricos de gastrina associados à utilização de IPS . Medimos este peptídeo em simultâneo com a CgA e foi modestamente elevado de acordo com os achados dos outros . Além disso, foram notificadas outras condições endócrinas não malignas que conduziram a hipergastrinemia causando aumento da CgA sérica . Curiosamente, relatórios recentes sugeriram que o uso crónico e o aumento da dose de PPI se correlacionam com o aumento do nível tanto de CgA como de gastrina sérica . Nosso paciente foi mantido na mesma dose de PPI durante todo o período de uso ainda; nos últimos 4 meses houve uma elevação alarmantemente marcada da CgA. Outra razão possível para tal pode ser uma preparação deficiente para a amostragem CgA, como o estado não-tasting . Outros factores de confusão, incluindo o uso de medicamentos não PPI, tais como glucocorticóides, não foram contributivos. Por outro lado, o período entre a retirada dos PPI e o declínio subsequente da CgA foi sugerido num relatório recente para ser uma semana, enquanto outros propuseram 7-10 dias antes . Em nosso assunto, o soro de jejum decisivo CgA foi analisado após a suspensão completa do PPI por um período de 3 semanas, o que levou à normalização dramática do marcador tumoral.
este caso sugere que, apesar das vias fisiopatológicas e bioquímicas potencialmente complexas, resultando num aumento da CgA associada a uma massa pancreática no contexto da utilização do PPI, a normalização imediata dos níveis de CgA foi alcançada após a retirada do PPI. A fim de salvar os pacientes de investigações invasivas, propensas ao risco e dispendiosas, é crucial que as diretrizes sejam formuladas que recomendam que o escrutínio meticuloso de fatores de confusão é invocado. Isto deve incluir uma revisão completa dos medicamentos, com especial atenção à terapêutica não revelada de supressão de ácido . Isto irá certamente reduzir a incidência de falsos diagnósticos positivos das redes e evitar ansiedade e investigações desnecessárias. Adicione este caso para a crescente lista de relatórios de elevada CgA em neuroendócrino incidentaloma e, pela primeira vez, um relatório sobre a descoberta em um paciente com uma preocupante pancreática massa esperando para definir melhor o trabalho clínico de Redes e promover a conscientização para evitar desnecessária ansiedade potencialmente relacionados com erros de diagnóstico.