Zusammenfassung
Wir präsentieren einen Fall eines stark erhöhten zehnfachen Anstiegs von Serum-Chromogranin A bei einer jungen, krankhaft fettleibigen, hypertensiven Frau, die auf Pankreasmasse, Gewichtsverlust und erhöhte ESR untersucht wird. Nach umfangreichen nichtinvasiven Untersuchungen bestätigte eine ultraschallgeführte Pankreasbiopsie eine benigne hämorrhagische Zyste. Ein Hinweis auf die Ätiologie des Hyperchromogranin A war der erhöhte Serumgastrinspiegel, der zu einem Verdacht auf die Verabreichung von Protonenpumpenhemmern führte, der durch die Zulassung zu seiner Verwendung bestätigt wurde. Das Absetzen des Medikaments führte zu einer dramatischen Auflösung des neuroendokrinen Tumormarkers.
1. Einleitung
Chromogranin A (CgA) hat sich als nützlicher Marker bei der Diagnose und Nachsorge von neuroendokrinen Tumoren (NETs) erwiesen. Seine Zuverlässigkeit bei der korrekten Diagnose von Netzen ist ein wachsendes Problem . Protonenpumpenhemmer (PPIs), die häufig zur Behandlung von Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts einschließlich der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GORD) eingesetzt werden, können bei Verdacht auf NETs schwerwiegende differentialdiagnostische Probleme mit einer Erhöhung des Serum-CgA verursachen . Soweit wir wissen, gibt es keinen Bericht über dieses Artefakt, das diagnostische Interferenzen bei Probanden mit Pankreasmasse verursacht, die einer weiteren Charakterisierung bedürfen. Wir berichten über einen Fall von stark erhöhtem Serum-CgA bei einem Patienten mit Pankreas-Inzidentalom, der durch PPI-Therapie verursacht wurde.
2. Fallpräsentation
Eine 46-jährige krankhaft fettleibige kaukasische Frau wurde von ihrem Hausarzt (GP) an einen Rheumatologen überwiesen, um den Gewichtsverlust von 25 Kilogramm über einen Zeitraum von einem Jahr mit einer anhaltend erhöhten ESR von 60 mm / h zu bewerten. Ihre Geschichte war bemerkenswert für Bluthochdruck, Depression und GORD. Zu den bei der Erstkonsultation offenbarten Medikamenten gehörte Verapamil SR 240 mg / Tag für eine gut kontrollierte Hypertonie. Die klinische Untersuchung bei der Präsentation ergab eine fettleibige Frau mit einem Body-Mass-Index von 58 kg/m2 ohne klinische Merkmale des Cushing-Syndroms. Der Rest der körperlichen Untersuchung war normal. Alle rheumatologischen und vaskulitischen Studien waren unauffällig. Im Rahmen der Aufarbeitung zeigten ein Ultraschall- und CT-Scan eine Pankreaskopfmasse von 3,6 × 2,4 cm Durchmesser. Die radiologischen Differentiale waren Zystoadenom und Adenokarzinom. Follow-up-Leberfunktionstest zeigte keine Hinweise auf Gallenobstruktion. Die gemeinsame gastroenterologische und endokrine biochemische Untersuchung ergab normale Serumglukose, Glucagone und vasoaktives Darmpeptid. Andere Tumormarker waren nicht nachweisbar. Weitere Untersuchungen umfassten normale Befunde für den Cortisolrhythmus und die niedrig dosierte Dexamethasonsuppression. Die Ausscheidung von Katecholamin und 5-Hydroxyindolessigsäure im Urin deutete nicht auf eine erhöhte hormonelle Aktivität hin. Ein anfänglicher Serum-CgA, gemessen mit einem enzymgebundenen Immunosorbens-Assay (0,5 U / l Nachweisgrenze; Dako, Dänemark), war mäßig erhöht 46,0 U / l (normal < 17,2 U / L) und stieg auf 176 U / L in 4 Monaten (Abbildungen 1 und 2). Der gleichzeitige Serumgastrinspiegel war zweimal erhöht obere Grenze von normal 198 ng / l (normal < 100 ng / l). Weitere klinische Überprüfung hervorgehoben zuvor nicht genannte Verwendung von PPI, Rabeprazol 40 mg einmal täglich aus dem zwölfmonatigen Zeitraum der Aufarbeitung. Dieses Medikament wurde anschließend ausgesetzt, was zu einer Normalisierung des CgA führte (Abbildung 2), und die anschließende 6-monatige Nachbeobachtung bestätigte konsistent nicht nachweisbare Serum-CgA-Spiegel außerhalb des PPI. Die 131I-MIBG-Szintigraphie zeigte keine pathologische Isotopenakkumulation und der serielle CT-Scan des Abdomens ergab keine Zunahme der Pankreasmasse. Die endoskopische ultraschallgeführte Feinnadelbiopsie bestätigte, dass es sich bei der Läsion um eine gutartige hämorrhagische Pankreaszyste handelte.
Deutliche Eskalation der Serum-Chromogranin-A-Spiegel 4 Monate nach der ersten Probenahme auf Protonenpumpenhemmer schnelle Normalisierung nach 3 Wochen des Entzugs.
CT-Scan des Abdomens zeigt eine 3,6 × 2.4 cm große zystische Läsion innerhalb des uncinierten Pankreasfortsatzes, die sich in den Pankreaskopf erstreckt.
3. Diskussion
Wir haben einen weiteren Beweis für einen dramatischen Anstieg und Abfall von CgA bei einem Patienten gezeigt, der auf deutlichen Gewichtsverlust und erhöhte ESR untersucht worden war. Andere biochemische Profile waren unauffällig, aber eine Erhöhung des Tumormarkers im malignen Bereich führte zu erheblichen Ängsten sowohl für den Patienten als auch für die Ärzte. Es war uns nicht bekannt, dass die Patientin während der Aufarbeitung von ihrem Hausarzt für GORD PPI erhalten hatte. Dies wurde durch einen offensichtlichen Gewichtsverlust erschwert, möglicherweise durch Anorexie aufgrund einer Verschlimmerung der Depressionssymptome. Die Serum-ESR blieb während der gesamten Untersuchung hoch, ohne dass eine Ursache identifiziert werden konnte. Während der Anstieg des CgA-Spiegels in der Literatur nicht neu ist , war der fortschreitende Anstieg des CgA in Verbindung mit Symptomen, insbesondere bei einer Person mit Pankreasmasse, ein interessanter Aspekt unseres Berichts. Igaz et al. berichtete über einen 7-fachen Anstieg von CgA aufgrund von PPI, der sich nach Absetzen des Medikaments normalisierte . Unseres Wissens ist dies der erste Bericht über einen sehr hohen Serum-CgA-Spiegel von 10-facher Größe aufgrund der Einnahme von PPI.
Ein weiteres interessantes Phänomen, das in diesem Fall hervorgehoben wird, ist der Bericht über eine rasche Normalisierung des CgA nach Entzug des PPI bei einem Patienten mit einem nicht funktionierenden Pankreas-Inzidentalom. Ähnliche Befunde wurden bei Patienten mit bilateralem Nebennieren-Inzidentalom berichtet, bei denen ein anhaltend erhöhter CgA nach Adrenalektomie für Phaeochromozytom erst nach Aussetzung der PPI normalisiert wurde . Unser Bericht sowie andere Beobachtungen dienen Klinikern als Erinnerung daran, Störfaktoren große Aufmerksamkeit zu schenken, bevor invasive und kostspielige Verfahren bei Verdacht auf NETs durchgeführt werden. Die Tatsache, dass der Serumgastrinspiegel bei unserer Patientin erhöht war, wies auf eine mögliche Verwendung von PPI hin, die bei der Überprüfung ihrer Medikamentenanamnese bestätigt wurde.
Die Pathogenese erhöhter CgA-Spiegel durch PPI ist nicht klar. Zum Beispiel, obwohl Hypergastrinämie induzierte Freisetzung des Tumormarkers wurde als mögliche Erklärung angenommen , Gori et al. in der Tat berichtet Mangel an gleichzeitiger Erhöhung der Serum-Gastrin-Spiegel im Zusammenhang mit der Verwendung von PPI . Wir haben dieses Peptid gleichzeitig mit CgA gemessen und es war im Einklang mit anderen Befunden bescheiden erhöht. Darüber hinaus wurde berichtet, dass andere nicht bösartige endokrine Zustände, die zu Hypergastrinämie führten, einen erhöhten Serum-CgA verursachten . Interessanterweise deuten jüngste Berichte darauf hin, dass die chronische Anwendung und Dosiseskalation von PPI mit einem erhöhten CGA- und Serumgastrinspiegel korreliert . Unser Patient wurde während der gesamten Anwendungsdauer mit der gleichen PPI-Dosis behandelt.; in den letzten 4 Monaten gab es eine alarmierend deutliche Erhöhung von CgA. Ein weiterer möglicher Grund dafür könnte eine schlechte Vorbereitung für die CgA-Probenahme sein, z. B. ein nichtfastender Zustand . Andere Störfaktoren, einschließlich der Verwendung von Nicht-PPI-Medikamenten wie Glukokortikoiden, trugen nicht dazu bei. Auf der anderen Seite wurde der Zeitraum vom Rückzug des PPI bis zum anschließenden Rückgang des CgA in einem kürzlich veröffentlichten Bericht als eine Woche vorgeschlagen, während andere früher 7-10 Tage vorschlugen . In unserem Subjekt wurde das entscheidende Nüchternserum-CgA nach vollständiger Aussetzung des PPI über einen Zeitraum von 3 Wochen analysiert, was zu einer dramatischen Normalisierung des Tumormarkers führte.
Dieser Fall legt nahe, dass trotz der potenziell komplexen pathophysiologischen und biochemischen Signalwege, die zu einem erhöhten CgA im Zusammenhang mit einer Pankreasmasse im Zusammenhang mit der PPI-Anwendung führten, eine sofortige Normalisierung der CgA-Spiegel erreicht wurde nach PPI-Entzug. Um Patienten vor invasiven, risikoanfälligen und kostspieligen Untersuchungen zu bewahren, ist es entscheidend, dass Richtlinien formuliert werden, die eine sorgfältige Prüfung der Störfaktoren empfehlen. Dies sollte eine umfassende Überprüfung der Medikamente mit besonderem Augenmerk auf nicht genannte Säure-Suppressant-Therapie umfassen . Dies wird sicherlich die Häufigkeit falsch positiver NETs-Diagnosen verringern und unnötige Ängste und Untersuchungen abwenden. Wir fügen diesen Fall der wachsenden Liste von hinzu Berichte über erhöhtes CgA bei neuroendokrinem Inzidentalom und zum ersten Mal Bericht über den Befund bei einem Patienten mit einer besorgniserregenden Pankreasmasse in der Hoffnung, die klinische Aufarbeitung von NETs besser zu definieren und das Bewusstsein zu fördern, um unnötige Ängste zu vermeiden, die möglicherweise mit Fehldiagnosen zusammenhängen.