Streszczenie
przedstawiamy przypadek wysoce zwiększonego dziesięciokrotnego zwiększenia stężenia chromograniny a w surowicy u młodej, chorobliwie otyłej kobiety z nadciśnieniem tętniczym, badanej pod kątem masy trzustki, utraty masy ciała i podwyższonego wskaźnika ESR. W wyniku rozległych badań nieinwazyjnych, biopsja trzustki sterowana ultrasonograficznie potwierdziła łagodną torbiel krwotoczną. Wskazówką do etiologii hiperchromograniny A było podwyższone stężenie gastryny w surowicy prowadzące do podejrzenia podania inhibitora pompy protonowej potwierdzone dopuszczeniem do jej stosowania. Odstawienie leku doprowadziło do dramatycznego ustąpienia neuroendokrynnego markera nowotworowego.
1. Wprowadzenie
Chromogranina A (CgA) okazała się użytecznym markerem w diagnostyce i obserwacji nowotworów neuroendokrynnych (NETs). Jego niezawodność w prawidłowym diagnozowaniu sieci jest coraz większym problemem . Inhibitory pompy protonowej (PPIs), powszechnie stosowane w leczeniu zaburzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego, w tym refluksu żołądkowo-przełykowego (GORD), mogą powodować poważne różnicowe problemy diagnostyczne z podwyższeniem stężenia CgA w surowicy u osób podejrzewanych . O ile nam wiadomo, nie ma doniesień o tym, że artefakt ten powoduje zakłócenia diagnostyczne u osób z masą trzustki wymagające dalszej charakterystyki. Zgłaszamy przypadek bardzo podwyższonego stężenia CgA w surowicy u pacjenta z przypadkowym rakiem trzustki spowodowanym terapią PPI.
2. Prezentacja przypadku
46-letnia chorobliwie otyła kobieta rasy kaukaskiej została skierowana przez lekarza ogólnego (GP) do reumatologa w celu dalszej oceny 25-kilogramowej utraty wagi w okresie jednego roku związanej z utrzymującym się podwyższonym ESR 60 mm/H. jej historia była niezwykła dla nadciśnienia, depresji i GORD. Leki ujawnione podczas wstępnej konsultacji obejmowały werapamil SR 240 mg / dobę w dobrze kontrolowanym nadciśnieniu. Badanie kliniczne w prezentacji wykazało otyłą kobietę o wskaźniku masy ciała 58 kg / m2 bez cech klinicznych zespołu Cushinga. Reszta badania była normalna. Wszystkie badania reumatologiczne i naczyniowe były nijakie. W ramach prac USG i tomografia komputerowa wykazały masę głowy trzustki o średnicy 3,6 × 2,4 cm. Różnice radiologiczne to cystoadenoma i gruczolakorak. Badanie czynności wątroby nie wykazało niedrożności dróg żółciowych. Wspólna gastroenterologiczna i endokrynologiczna ocena biochemiczna ujawniła prawidłową glukozę w surowicy, glukagony i wazoaktywny peptyd jelitowy. Inne markery nowotworowe były niewykrywalne. Dalsze badania obejmowały prawidłowe wyniki badań rytmu kortyzolu i zahamowanie aktywności deksametazonu w małych dawkach. Wydalanie katecholaminy z moczem i 5-hydroksy indolu kwasu octowego nie sugerowało zwiększenia aktywności hormonalnej. Początkowe stężenie CgA w surowicy, oznaczane metodą immunosorbentu enzymatycznego (granica wykrywalności 0,5 J./L; DAKO, Dania), było umiarkowanie podwyższone o 46,0 J./L (wartość prawidłowa < 17,2 J./L) i wzrosło do 176 J./L w ciągu 4 miesięcy (Fig. 1 i 2). Jednoczesne stężenie gastryny w surowicy było dwukrotnie wyższe niż górna granica normy 198 ng/L (wartość prawidłowa < 100 ng / l). W dalszej ocenie klinicznej zwrócono uwagę na nieujawnione wcześniej stosowanie PPI, rabeprazolu w dawce 40 mg raz na dobę, datowane na dwunastomiesięczny okres pracy. Lek ten został następnie zawieszony w wyniku normalizacji CgA (rycina 2), a następnie 6-miesięczna obserwacja potwierdziła niezmiennie niewykrywalny poziom CGA w surowicy podczas wyłączania PPI. Scyntygrafia 131I-MIBG nie wykazała gromadzenia się izotopów patologicznych, a seryjne tomografy brzucha nie wykazały zwiększenia masy trzustki. Endoskopowa biopsja cienkoigłowa z użyciem ultradźwięków potwierdziła, że uszkodzenie jest łagodną torbielą krwotoczną trzustki.
znaczne zwiększenie stężenia chromograniny a w surowicy 4 miesiące po pobraniu pierwszej próbki inhibitora pompy protonowej, szybka normalizacja po 3 tygodniach od jej odstawienia.
tomografia brzucha 3,6 × 2.4 cm uszkodzenie torbielowate w procesie nieoczyszczonym trzustki, rozciągające się do głowy trzustki.
3. Dyskusja
wykazaliśmy kolejny dowód na dramatyczny wzrost i spadek CgA u pacjenta, który był badany pod kątem znaczącej utraty wagi i podwyższonej ESR. Inne profile biochemiczne były nijakie, jednak podwyższenie markera nowotworowego w zakresie złośliwym powodowało znaczny niepokój zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Nie było nam wiadomo, że pacjentka była na PPI wprowadzonym w okresie pracy przez lekarza rodzinnego na GORD. Było to skomplikowane przez widoczną utratę wagi prawdopodobnie z powodu anoreksji z powodu zaostrzenia objawów depresji. ESR w surowicy utrzymywała się na wysokim poziomie przez cały czas badania, nie wykryto przyczyny w trakcie badania. Podczas gdy wzrost poziomu CgA nie jest nowy w literaturze, postępujący wzrost CgA w połączeniu z objawami, szczególnie u osoby z masą trzustki był interesującym aspektem naszego raportu. Igaz i in. odnotowano 7-krotny wzrost CgA z powodu PPI, który został znormalizowany po zaprzestaniu stosowania leku . Według naszej wiedzy, jest to pierwszy raport o bardzo wysokim poziomie CgA w surowicy 10-krotnej wielkości z powodu spożycia PPI.
innym interesującym zjawiskiem podkreślonym w tym przypadku jest raport o szybkiej normalizacji CgA po odstawieniu PPI u pacjenta z niefunkcjonującym przypadkiem trzustki. Podobne wyniki odnotowano u pacjentów z obustronnym przypadkowym guzem nadnerczy, u których utrzymujące się podwyższone CgA po adrenalektomii z powodu guzów chromochłonnych było znormalizowane dopiero po zawieszeniu PPI . Nasz raport, jak również inne obserwacje służą jako przypomnienie klinicystom, aby zwracali dużą uwagę na czynniki zakłócające przed podjęciem inwazyjnych i kosztownych procedur w podejrzanych przypadkach sieci. Fakt, że poziom gastryny w surowicy był podwyższony u naszej pacjentki, wskazywał na możliwe użycie PPI, co zostało potwierdzone podczas przeglądu jej historii leków.
patogeneza zwiększonego poziomu CgA przez PPI nie jest jasna. Na przykład, chociaż hypergastrinemia wywołała uwolnienie markera nowotworowego była hipoteza jako możliwe Wyjaśnienie, Gori i wsp. w rzeczywistości zgłaszano brak jednoczesnego zwiększenia stężenia gastryny w surowicy związanego ze stosowaniem PPI . Mierzyliśmy ten peptyd jednocześnie z CgA i był skromnie podwyższony zgodnie z innymi odkryciami . Ponadto, inne niemałżeńskie Stany endokrynologiczne prowadzące do hipergastrynemii powodowały zwiększenie stężenia CgA w surowicy . Co ciekawe, ostatnie doniesienia sugerują, że przewlekłe stosowanie i zwiększanie dawki PPI koreluje ze zwiększonym poziomem zarówno CgA, jak i gastryny w surowicy. Nasz pacjent był utrzymywany na tej samej dawce PPI przez cały okres stosowania; w ciągu ostatnich 4 miesięcy było niepokojąco zaznaczone podniesienie CgA. Innym możliwym powodem tego może być złe przygotowanie do pobierania próbek CgA, takie jak stan niefasting. Inne czynniki zakłócające, w tym stosowanie leków innych niż PPI, takich jak glikokortykosteroidy, nie przyczyniały się do tego. Z drugiej strony, w niedawnym raporcie sugerowano, że okres od wycofania PPI do późniejszego spadku CgA wynosi jeden tydzień, podczas gdy inne wcześniej proponowały 7-10 dni . W naszym temacie zdecydowane CGA w surowicy na czczo analizowano po całkowitym zawieszeniu PPI na okres 3 tygodni, co doprowadziło do dramatycznej normalizacji markera nowotworowego.
ten przypadek sugeruje, że pomimo potencjalnie złożonych szlaków patofizjologicznych i biochemicznych powodujących zwiększenie CgA związane z masą trzustki w kontekście stosowania PPI, szybka normalizacja poziomów CGA została osiągnięta po odstawieniu PPI. Aby uratować pacjentów przed inwazyjnymi, podatnymi na ryzyko i kosztownymi badaniami, kluczowe jest sformułowanie wytycznych, które zalecają skrupulatną kontrolę czynników zakłócających. Powinno to obejmować kompleksowy przegląd leków ze szczególnym uwzględnieniem nieujawnionej terapii kwasoodpornej . Z pewnością zmniejszy to częstość występowania fałszywie pozytywnych diagnoz sieci i zapobiegnie niepotrzebnym lękom i badaniom. Dodajemy ten przypadek do rosnącej listy doniesień o podwyższonym CgA w neuroendokrynnej przypadkowości i po raz pierwszy informujemy o odkryciu u pacjenta z niepokojącą masą trzustki, mając nadzieję na lepsze zdefiniowanie pracy klinicznej sieci i promowanie świadomości w celu uniknięcia niepotrzebnego niepokoju potencjalnie związanego z błędną diagnozą.