Abstrakt
představujeme případ vysoce zvýšeného desetinásobného zvýšení sérového chromograninu a u mladé, morbidně obézní, hypertenzní ženy vyšetřované na pankreatickou hmotu, úbytek hmotnosti a zvýšenou ESR. Po rozsáhlých neinvazivních vyšetřeních potvrdila ultrazvukem vedená biopsie pankreatu benigní hemoragickou cystu. Vodítkem k etiologii hyperchromograninu a byla zvýšená hladina gastrinu v séru vedoucí k podezření na podání inhibitoru protonové pumpy potvrzené přijetím k jeho použití. Vysazení léku vedlo k dramatickému vyřešení neuroendokrinního nádorového markeru.
1. Úvod
Chromogranin A (CgA) se ukázal jako užitečný marker v diagnostice a sledování neuroendokrinních nádorů (NETs). Jeho spolehlivost při správné diagnostice sítí je rostoucím problémem . Inhibitory protonové pumpy (PPI), které jsou široce používány k léčbě poruch horního gastrointestinálního traktu, včetně gastroezofageální refluxní choroby (GORD), mohou způsobit vážné diferenciální diagnostické problémy se zvýšením sérového CgA u podezřelých Net. Pokud víme, neexistuje žádná zpráva o tomto artefaktu způsobujícím diagnostickou interferenci u subjektů s pankreatickou hmotou vyžadující další charakterizaci. Hlásíme případ vysoce zvýšeného sérového CgA u pacienta s pankreatickým incidentalomem způsobeným PPI terapií.
2. Případová prezentace
46letá morbidně obézní běloška byla předána svým praktickým lékařem (GP) revmatologovi k dalšímu vyhodnocení úbytku hmotnosti 25 kilogramů po dobu jednoho roku spojeného s trvale zvýšenou ESR 60 mm/h. její historie byla pozoruhodná pro hypertenzi, depresi a GORD. Léky popsané při počáteční konzultaci zahrnovaly verapamil SR 240 mg / den pro dobře kontrolovanou hypertenzi. Klinické vyšetření při prezentaci odhalilo obézní ženu s indexem tělesné hmotnosti 58 kg / m2 bez klinických příznaků Cushingova syndromu. Zbytek fyzického vyšetření byl normální. Všechny Revmatologické a vaskulitické studie byly všední. V rámci práce ultrazvuk a CT vyšetření ukázaly hmotnost pankreatické hlavy měřená o průměru 3,6 × 2,4 cm. Radiologické rozdíly byly cystoadenom a adenokarcinom. Následný jaterní funkční test neprokázal žádné známky obstrukce žlučových cest. Společné gastroenterologické a endokrinní biochemické hodnocení odhalilo normální sérovou glukózu, glukagony a vazoaktivní střevní peptid. Jiné nádorové markery byly Nedetekovatelné. Další výzkumy zahrnovaly normální nálezy kortizolového rytmu a nízkou supresi dexamethasonu. Vylučování katecholaminu močí a kyseliny 5-hydroxydoloctové nenaznačovalo zvýšenou hormonální aktivitu. Bylo zjištěno, že počáteční sérová CgA měřená enzymově vázaným imunosorbentovým testem (detekční limit 0,5 U/L; Dako, Dánsko) byla mírně zvýšena 46,0 U/L (normální < 17,2 U/L) a vzrostla na 176 U/L za 4 měsíce (Obrázky 1 a 2). Současná hladina gastrinu v séru byla zvýšena dvakrát na horní hranici normálu 198 ng / L (normální < 100 ng / L). Další klinický přehled zdůraznil dříve nezveřejněné použití PPI, rabeprazol 40 mg jednou denně chodit s někým zpět do dvanáctiměsíčního období zpracování. Tento lék byl následně pozastaven, což mělo za následek normalizaci CgA (Obrázek 2) a následné 6měsíční sledování potvrdilo trvale nedetekovatelné hladiny CGA v séru, zatímco bylo mimo PPI. 131I-MIBG scintigrafie neprokázala patologickou akumulaci izotopů a sériové CT vyšetření břicha neodhalilo žádné zvýšení velikosti pankreatické hmoty. Endoskopická ultrazvuková biopsie s jemnou jehlou potvrdila, že léze je benigní pankreatická hemoragická cysta.
výrazná eskalace sérových hladin chromograninu a 4 měsíce po počátečním odběru vzorků na inhibitoru protonové pumpy rychlá normalizace po 3 týdnech od vysazení.
CT vyšetření břicha ukazující 3,6 × 2.4 cm cystická léze v uncinátovém procesu pankreatu zasahujícího do hlavy pankreatu.
3. Diskuse
prokázali jsme další důkazy pro dramatický vzestup a pokles CgA u pacienta, který byl vyšetřen na výrazný úbytek hmotnosti a zvýšenou ESR. Jiné biochemické profily byly všední, dosud, zvýšení nádorového markeru v maligním rozmezí vyvolalo významnou úzkost jak pro pacienta, tak pro lékaře. Nebylo nám známo, že pacientka byla na PPI zavedena během období práce jejím praktickým lékařem pro GORD. To bylo komplikováno zjevným úbytkem hmotnosti pravděpodobně z anorexie v důsledku exacerbace symptomů deprese. Sérová ESR zůstala po celou dobu vysoká, aniž by byla v průběhu vyšetřování zjištěna žádná příčina. Zatímco rostoucí hladina CgA není v literatuře nová, zajímavý aspekt naší zprávy byl progresivní vzestup CgA ve spojení se symptomy, zejména u jedince s pankreatickou hmotou. Igaz et al. hlášeno 7násobné zvýšení CgA v důsledku PPI, které bylo normalizováno po zastavení léčby . Pokud je nám známo, jedná se o první zprávu o velmi vysoké hladině sérového CgA 10násobné velikosti V důsledku požití PPI.
dalším zajímavým jevem zdůrazněným tímto případem je zpráva o rychlé normalizaci CgA po vysazení PPI u subjektu s pankreatickým nefunkčním incidentalomem. Podobné nálezy byly hlášeny u subjektů s bilaterálním adrenálním incidentalomem, u kterých byla trvale zvýšená CgA po adrenalektomii pro feochromocytom normalizována pouze po pozastavení PPI . Naše zpráva i další pozorování slouží jako připomínka klinickým lékařům, aby věnovali velkou pozornost matoucím faktorům před provedením invazivních a nákladných postupů v podezřelých případech sítí. Skutečnost, že hladina gastrinu v séru byla u naší pacientky zvýšena, ukázala na možné použití PPI, což bylo potvrzeno při kontrole její anamnézy.
patogeneze zvýšených hladin CgA pomocí PPI není jasná. Například, ačkoli hypergastrinemie vyvolaná uvolněním nádorového markeru byla předpokládána jako možné vysvětlení, Gori et al. ve skutečnosti bylo hlášeno nedostatečné současné zvýšení hladin gastrinu v séru spojené s použitím PPI . Měřili jsme tento peptid současně s CgA a byl mírně zvýšen v souladu s ostatními nálezy . Dále bylo hlášeno, že jiné nemaligní endokrinní stavy vedoucí k hypergastrinémii způsobují zvýšené sérové CgA . Zajímavé je, že nedávné zprávy naznačují, že chronické užívání a zvyšování dávky PPI koreluje se zvýšenou hladinou CGA i sérového gastrinu . Náš pacient byl udržován na stejné dávce PPI po celou dobu používání; v posledních 4 měsících došlo k alarmujícímu zvýšení CgA. Dalším možným důvodem může být špatná příprava na odběr vzorků CgA, jako je nefastingový stav . Jiné matoucí faktory, včetně použití léků jiných než PPI, jako jsou glukokortikoidy, nepřispěly. Na druhé straně bylo v nedávné zprávě navrženo období od stažení PPI do následného poklesu CgA na jeden týden, zatímco jiné dříve navrhovaly 7-10 dní . U našeho subjektu bylo rozhodující sérum nalačno CGA analyzováno po úplné suspenzi PPI po dobu 3 týdnů, což vedlo k dramatické normalizaci nádorového markeru.
tento případ naznačuje, že navzdory potenciálně složitým patofyziologickým a biochemickým cestám, které vedly ke zvýšení CgA spojené s pankreatickou hmotou v souvislosti s použitím PPI, bylo dosaženo okamžité normalizace hladin CgA po stažení PPI. Abychom zachránili pacienty před invazivními, rizikovými a nákladnými vyšetřováními, je zásadní, aby byly formulovány pokyny, které doporučují, aby byla uplatněna pečlivá kontrola matoucích faktorů. To by mělo zahrnovat komplexní přehled léků se zvláštním důrazem na nezveřejněnou terapii potlačující kyselinu . To jistě sníží výskyt falešně pozitivních diagnóz sítí a odvrátí zbytečnou úzkost a vyšetřování. Tento případ přidáváme k rostoucímu seznamu zpráv o zvýšené CgA u neuroendokrinního incidentalomu a poprvé zprávu o nálezu u pacienta se znepokojivou pankreatickou hmotou v naději, že lépe definujeme klinické zpracování sítí a podpoříme povědomí, abychom se vyhnuli zbytečné úzkosti potenciálně související s nesprávnou diagnózou.