Abstract
bij een jonge, morbide obese, hypertensieve vrouw die wordt onderzocht op pancreasmassa, gewichtsverlies en verhoogde ESR. Na uitgebreide Niet-invasieve onderzoeken bevestigde een ultrageleide pancreasbiopsie benigne hemorragische cyste. Een aanwijzing voor de etiologie van hyperchromogranine A was de verhoogde serumgastrinenspiegel die leidde tot een vermoeden van toediening van protonpompremmers, bevestigd door toelating tot het gebruik ervan. Terugtrekking van het medicijn leidde tot dramatische resolutie van de neuroendocriene tumormarker.
1. Inleiding
Chromogranine A (CgA) blijkt een nuttige marker te zijn bij de diagnose en follow-up van neuro-endocriene tumoren (NETs). De betrouwbaarheid ervan bij het correct diagnosticeren van netten is een groeiend punt van zorg . Protonpompremmers (PPI ‘ s) die op grote schaal worden gebruikt voor de behandeling van bovenste gastro-intestinale aandoeningen, waaronder gastro-oesofageale refluxziekte (GORD), kunnen ernstige differentiële diagnostische problemen veroorzaken met de verhoging van serum-CgA in vermoedelijke Netten . Voor zover wij weten, is er geen melding van dit artefact dat diagnostische interferentie veroorzaakt bij personen met pancreasmassa die verdere karakterisering vereisen. We melden een geval van hoog verhoogde serum CgA bij een patiënt met pancreas incidentaloma veroorzaakt door PPI therapie.
2. Casus presentatie
een 46-jarige morbide obese blanke vrouw werd door haar huisarts (huisarts) doorverwezen naar reumatoloog voor verdere evaluatie van 25 kilogram gewichtsverlies over een periode van één jaar geassocieerd met aanhoudend verhoogde ESR van 60 mm/uur. haar geschiedenis was opmerkelijk voor hypertensie, depressie en GORD. Medicijnen bekendgemaakt in eerste overleg opgenomen verapamil sr 240 mg / dag voor een goed gecontroleerde hypertensie. Klinisch onderzoek bij presentatie toonde een zwaarlijvige vrouw met een body mass index van 58 kg / m2 zonder klinische kenmerken van het syndroom van Cushing. De rest van het lichamelijk onderzoek was normaal. Alle reumatologische en vasculitische studies waren onopvallend. Als onderdeel van de work-up, een echografie en CT-aftasten bleek pancreas hoofdmassa gemeten 3,6 × 2,4 cm diameter. De radiologische verschillen waren cystoadenoom en adenocarcinoom. Follow-up leverfunctietest toonde geen bewijs van galwegobstructie. Gezamenlijke gastro-enterologische en endocriene biochemische beoordeling onthulde normale serum glucose, glucagonen, en vasoactive intestinale peptide. Andere tumormarkers waren niet op te sporen. Verdere onderzoeken omvatten normale bevindingen voor cortisolritme en lage dosis dexamethason suppressie. Uitscheiding van catecholamine in de urine en 5-hydroxy-indoolazijnzuur wees niet op een verhoogde hormonale activiteit. Een initiële serum-CgA gemeten door enzyme-linked immunosorbent assay (0,5 e/L detectielimiet; Dako, Denemarken) bleek matig verhoogd te zijn met 46,0 E/L (normaal < 17,2 E/L) en steeg tot 176 E/L in 4 maanden (figuren 1 en 2). Gelijktijdige serumgastrinenspiegel werd tweemaal de bovengrens van normaal 198 ng/L verhoogd (normaal < 100 ng/L). Verder klinisch overzicht gewezen eerder niet bekend gemaakt gebruik van PPI, rabeprazole 40 mg eenmaal daags dating terug naar de periode van twaalf maanden van work-up. Dit medicijn werd vervolgens opgeschort, resulterend in normalisatie van CgA (Figuur 2) en daaropvolgende 6 maanden follow-up bevestigde consistent niet-detecteerbare serum-CGA-spiegels terwijl de PPI werd uitgeschakeld. 131I-MIBG scintigrafie vertoonde geen pathologische isotopenophoping en seriële CT-scan van de buik toonde geen toename in grootte van de pancreasmassa aan. Endoscopische echografie geleide fijne naald biopsie bevestigd de laesie een goedaardige alvleesklier hemorragische cyste.
duidelijke verhoging van serumchromogranine a-spiegels 4 maanden na de eerste monstername op protonpompremmer snelle normalisatie na 3 weken stoppen.
CT-scan van de buik toont een 3,6 × 2.4 cm cystische laesie binnen het uncinate proces van de alvleesklier die zich in de alvleesklier hoofd.
3. Discussie
we hebben een ander bewijs voor een dramatische stijging en daling van CgA aangetoond bij een patiënt die was onderzocht op duidelijk gewichtsverlies en verhoogde ESR. Andere biochemische profielen waren onopvallend, nog, verhoging van de tumormarker in de kwaadaardige waaier eventuated in significante bezorgdheid voor zowel patiënt als artsen. Het was ons niet bekend dat de patiënt PPI had gebruikt tijdens de periode van het werk door haar huisarts voor GORD. Dit werd gecompliceerd door een duidelijk gewichtsverlies, mogelijk door anorexia als gevolg van exacerbatie van depressiesymptomen. Het serum ESR bleef hoog gedurende de gehele periode zonder dat er tijdens het onderzoek een oorzaak werd vastgesteld. Hoewel het stijgende niveau van CgA niet nieuw is in de literatuur , was de progressieve stijging van CgA in associatie met symptomen in het bijzonder in een individu met alvleeskliermassa een interessant aspect van ons rapport. Igaz et al. rapporteerde een 7-voudige stijging van CgA als gevolg van PPI die werd genormaliseerd bij stopzetting van de medicatie . Voor zover wij weten, is dit het eerste rapport van een zeer hoog niveau van serum CgA van 10-voudige grootte als gevolg van inname van PPI.
een ander interessant fenomeen dat door dit geval wordt benadrukt, is het rapport van een snelle normalisatie van CgA na stopzetting van PPI bij een patiënt met een pancreatisch niet-functionerend incidentaloom. Vergelijkbare bevindingen werden gemeld bij patiënten met bilateraal bijnierincidentaloom waarbij aanhoudend verhoogd CgA na adrenalectomie voor feochromocytoom alleen genormaliseerd werd na opschorting van PPI . Ons rapport en andere observaties dienen als een herinnering aan artsen om veel aandacht te besteden aan verstorende factoren alvorens invasieve en dure procedures in verdachte gevallen van netten. Het feit dat de serumgastrinenspiegel verhoogd was bij onze patiënt wees op een mogelijk gebruik van PPI, wat bevestigd werd bij het bekijken van haar medicatiegeschiedenis.
de pathogenese van verhoogde concentraties CgA door PPI is niet duidelijk. Bijvoorbeeld, hoewel hypergastrinemia veroorzaakte versie van de tumormarker werd verondersteld als een mogelijke verklaring , Gori et al. in feite werd een gebrek aan gelijktijdige verhoging van de serumgastrinenspiegels geassocieerd met het gebruik van PPI gemeld . We maten dit peptide gelijktijdig met CgA en het was bescheiden verhoogd in overeenstemming met andere bevindingen . Verder werden andere niet-malignante endocriene aandoeningen die leiden tot hypergastrinemie gemeld om verhoogd Serum CgA te veroorzaken . Interessant is dat recente rapporten suggereren dat chronisch gebruik en dosisescalatie van PPI correleert met een verhoogd niveau van zowel CgA als serumgastrine . Onze patiënt werd gehandhaafd op dezelfde dosis van PPI gedurende de periode van gebruik nog; in de afgelopen 4 maanden was er een alarmerend uitgesproken verhoging van CgA. Een andere mogelijke reden hiervoor zou een slechte voorbereiding voor de CGA-bemonstering kunnen zijn, zoals niet-fasting state . Andere verstorende factoren waaronder het gebruik van niet-PPI medicijnen zoals glucocorticoïden waren niet bijdragend. Aan de andere kant werd in een recent rapport gesuggereerd dat de periode vanaf de intrekking van PPI tot de daaropvolgende daling van de CgA één week zou zijn, terwijl andere eerder 7-10 dagen hadden voorgesteld . In ons proefpersoon werd het beslissende vasten serum CgA geanalyseerd na volledige opschorting van de PPI gedurende een periode van 3 weken, wat leidde tot een dramatische normalisatie van de tumormarker.
dit geval suggereert dat ondanks de potentieel complexe pathofysiologische en biochemische routes, resulterend in verhoogde CgA geassocieerd met een pancreasmassa in de context van PPI-gebruik, prompt normalisatie van CgA-spiegels werd bereikt na ppi-terugtrekking. Om patiënten te redden van invasieve, risicogevoelige en dure onderzoeken, is het van cruciaal belang dat richtlijnen worden geformuleerd die aanbevelen dat nauwgezet onderzoek van verstorende factoren wordt ingeroepen. Dit moet een uitgebreide herziening van medicijnen met bijzondere aandacht voor niet-bekendgemaakte zuur-onderdrukkende therapie omvatten . Dit zal zeker de incidentie van vals-positieve diagnoses van netten verminderen en onnodige angst en onderzoeken voorkomen. We voegen dit geval toe aan de groeiende lijst van meldingen van verhoogde CgA bij neuroendocriene incidentaloma en voor het eerst rapporteren we over de bevindingen bij een patiënt met een zorgwekkende alvleeskliermassa in de hoop de klinische work-up van netten beter te definiëren en het bewustzijn te bevorderen om onnodige angst te voorkomen die mogelijk verband houdt met een verkeerde diagnose.