abstrakt
vi præsenterer et tilfælde af stærkt forhøjet ti gange stigning af serumchromogranin a hos en ung, sygelig overvægtig, hypertensiv kvinde, der undersøges for bugspytkirtelmasse, vægttab og forhøjet ESR. Efter omfattende ikke-invasive undersøgelser bekræftede en ultralydsstyret bugspytkirtelbiopsi godartet hæmoragisk cyste. Et fingerpeg om etiologien af hyperchromogranin A var det forhøjede serumgastrinniveau, der førte til mistanke om administration af protonpumpehæmmer bekræftet ved adgang til dets anvendelse. Tilbagetrækning af medicinen førte til dramatisk opløsning af den neuroendokrine tumormarkør.
1. Introduktion
Chromogranin A (CgA) har vist sig at være en nyttig markør i diagnosen og opfølgningen af neuroendokrine tumorer (NETs). Dens pålidelighed ved korrekt diagnosticering af Net er en voksende bekymring . Protonpumpehæmmere (PPI ‘ er), der i vid udstrækning anvendes til behandling af øvre gastrointestinale lidelser, herunder gastroøsofageal reflukssygdom (GORD), kan forårsage alvorlige differentielle diagnostiske problemer med forhøjelse af serum CgA i mistænkte Net . Så vidt vi ved, er der ingen rapport om denne artefakt, der forårsager diagnostisk interferens hos personer med bugspytkirtelmasse, der kræver yderligere karakterisering. Vi rapporterer et tilfælde af stærkt forhøjet serum CgA hos en patient med pancreas incidentaloma forårsaget af PPI-terapi.
2. Case præsentation
en 46-årig sygelig overvægtig kaukasisk kvinde blev henvist af sin praktiserende læge (GP) til reumatolog for yderligere evaluering af 25 kg vægttab over en periode på et år forbundet med vedvarende forhøjet ESR på 60 mm/time. hendes historie var bemærkelsesværdig for hypertension, depression og GORD. Medicin, der blev beskrevet ved den første konsultation, omfattede verapamil SR 240 mg/dag for en velkontrolleret hypertension. Klinisk undersøgelse ved præsentation afslørede en overvægtig kvinde med et kropsmasseindeks på 58 kg/m2 uden kliniske træk ved Cushings syndrom. Resten af den fysiske undersøgelse var normal. Alle reumatologiske og vaskulitiske studier var ikke bemærkelsesværdige. Som en del af oparbejdningen viste en ultralyd og CT-scanning bugspytkirtelhovedmasse målt 3,6 liter 2,4 cm i diameter. De radiologiske forskelle var cystoadenom og adenocarcinom. Opfølgende leverfunktionstest viste ingen tegn på galdeobstruktion. Fælles gastroenterologisk og endokrin biokemisk vurdering afslørede normal serumglukose, glucagoner og vasoaktivt tarmpeptid. Andre tumormarkører var ikke detekterbare. Yderligere undersøgelser omfattede normale fund for cortisolrytme og lavdosis-suppression. Udskillelse af catecholamin i urinen og 5-hydroksi indoleddikesyre antydede ikke forhøjet hormonaktivitet. 0, 5 E/L detektionsgrænse; Dako, Danmark) blev bemærket at være moderat forhøjet 46, 0 E/L (normal < 17, 2 E/L) og steg til 176 E/L på 4 måneder (Figur 1 og 2). Samtidig serum gastrin niveau blev forhøjet to gange øvre grænse for normal 198 ng/L (normal < 100 ng / L). Yderligere klinisk gennemgang fremhævede tidligere ikke afsløret brug af PPI, rabeprasol 40 mg en gang dagligt dating tilbage til tolvmånedersperioden for oparbejdning. Denne medicin blev derefter efterfølgende suspenderet, hvilket resulterede i normalisering af CgA (figur 2) og efterfølgende 6-måneders opfølgning bekræftede konsekvent ikke-detekterbare serum-CgA-niveauer, mens de var væk fra PPI. 131I-MIBG scintigrafi viste ikke patologisk isotopakkumulering, og seriel CT-scanning af maven afslørede ingen stigning i størrelsen af bugspytkirtelmassen. Endoskopisk ultralydsstyret finnålbiopsi bekræftede læsionen for at være en godartet hæmoragisk cyste i bugspytkirtlen.
markant eskalering af serumchromogranin a-niveauer 4 måneder efter indledende prøveudtagning på protonpumpehæmmer hurtig normalisering efter 3 uger efter seponering.
CT-scanning af maven, der viser en 3,6-liters 2.4 cm cystisk læsion inden for den ikke-sammensatte proces i bugspytkirtlen, der strækker sig ind i bugspytkirtelhovedet.
3. Diskussion
vi har demonstreret et andet bevis for dramatisk stigning og fald af CgA hos en patient, der var blevet undersøgt for markant vægttab og forhøjet ESR. Andre biokemiske profiler var ikke bemærkelsesværdige, endnu, forhøjelse af tumormarkøren i det ondartede område eventueret i betydelig angst for både patient og læger. Det var ikke kendt for os, at patienten havde været på PPI introduceret i den periode, hvor hendes læge arbejdede for GORD. Dette blev kompliceret af et tilsyneladende vægttab muligvis fra anoreksi på grund af forværring af depressionssymptomer. Serum ESR forblev høj hele vejen igennem uden årsag identificeret i løbet af undersøgelsen. Mens stigende niveau af CgA ikke er nyt i litteraturen , den progressive stigning af CgA i forbindelse med symptomer, især hos et individ med bugspytkirtelmasse, var et interessant aspekt af vores rapport. Et al. rapporterede en 7 gange stigning af CgA på grund af PPI, som blev normaliseret ved standsning af medicinen . Så vidt vi ved, er dette den første rapport om et meget højt niveau af serum CgA af 10 gange størrelse på grund af indtagelse af PPI.
et andet interessant fænomen fremhævet af denne sag er rapporten om hurtig normalisering af CgA efter tilbagetrækning af PPI i et emne, der præsenterer med en ikke-fungerende incidentalom i bugspytkirtlen. Lignende fund blev rapporteret hos forsøgspersoner med bilateral adrenal incidentaloma, hvor vedvarende forhøjet CgA efter adrenalektomi for phaeochromocytoma kun blev normaliseret efter suspension af PPI . Vores rapport såvel som andre observationer tjener som en påmindelse til klinikere om at være meget opmærksomme på forvirrende faktorer, inden de forfølger invasive og dyre procedurer i mistænkte tilfælde af Net. Det faktum, at serumgastrinniveauet var forhøjet hos vores patient, pegede på en mulig anvendelse af PPI, som blev bekræftet ved gennemgang af hendes medicinhistorie.
patogenesen af øgede niveauer af CGA af PPI er ikke klar. For eksempel , selvom hypergastrinæmi induceret frigivelse af tumormarkøren blev antaget som en mulig forklaring, Gori et al. faktisk rapporterede manglende samtidig forhøjelse af serumgastrinniveauer forbundet med brugen af PPI . Vi målte dette peptid samtidig med CgA, og det var beskedent forhøjet i overensstemmelse med andre fund . Desuden blev andre ikke-maligne endokrine tilstande, der førte til hypergastrinæmi, rapporteret at forårsage øget serum CGA . Interessant nok har nylige rapporter antydet, at kronisk brug og dosisoptrapning af PPI korrelerer med øget niveau af både CgA og serum gastrin . Vores patient blev opretholdt på den samme dosis PPI i hele brugsperioden endnu; i de sidste 4 måneder var der en alarmerende markant højde af CgA. En anden mulig årsag til dette kan være dårlig forberedelse til CGA-prøveudtagning, såsom ikke-fast tilstand . Andre forvirrende faktorer, herunder brug af ikke-PPI-medicin, såsom glukokortikoider, var ikke medvirkende. På den anden side blev perioden fra tilbagetrækning af PPI til efterfølgende CGA-tilbagegang foreslået i en nylig rapport at være en uge, mens andre tidligere foreslog 7-10 dage . I vores emne blev det afgørende fastende serum CgA analyseret efter fuldstændig suspension af PPI i en periode på 3 uger, hvilket førte til dramatisk normalisering af tumormarkøren.
denne sag antyder, at på trods af de potentielt komplekse patofysiologiske og biokemiske veje, der resulterede i øget CgA forbundet med en bugspytkirtelmasse i forbindelse med PPI-brug, blev hurtig normalisering af CgA-niveauer opnået ved PPI-tilbagetrækning. For at redde patienter fra invasive, risikobetonede og dyre undersøgelser er det afgørende, at der formuleres retningslinjer, der anbefaler, at omhyggelig kontrol af forvirrende faktorer påberåbes. Dette bør omfatte omfattende gennemgang af medicin med særlig opmærksomhed på ikke-frigivet syreundertrykkende terapi . Dette vil helt sikkert reducere forekomsten af falske positive diagnoser af NETs og afværge unødig angst og undersøgelser. Vi tilføjer denne sag til den voksende liste over rapporter om forhøjet CgA i neuroendokrin incidentaloma og rapporterer for første gang om konstateringen hos en patient med en bekymrende bugspytkirtelmasse i håb om bedre at definere den kliniske oparbejdning af net og fremme bevidsthed for at undgå unødvendig angst, der potentielt vedrører fejldiagnose.