Abstrakt
vi presenterer et tilfelle av høyt forhøyet tidoblet økning av serumkromogranin A hos en ung, sykelig overvektig, hypertensiv kvinne som undersøkes for bukspyttkjertelmasse, vekttap og forhøyet ESR. Etter omfattende ikke-invasive undersøkelser bekreftet en ultralydstyrt bukspyttkjertelbiopsi godartet hemoragisk cyste. Et ledd i etiologien til hyperkromogranin A var det forhøyede serumgastrinnivået som førte til mistanke om protonpumpehemmeradministrasjon bekreftet ved adgang til bruk. Tilbaketrekking av medisinen førte til dramatisk oppløsning av den nevroendokrine tumormarkøren.
1. Innledning
Kromogranin A (CgA) har vist seg å være en nyttig markør i diagnostisering og oppfølging av nevroendokrine svulster (Nett). Dens pålitelighet i korrekt diagnostisering Av Garn er en økende bekymring . Protonpumpehemmere (Ppi) som er mye brukt til behandling av øvre gastrointestinale sykdommer, inkludert gastroøsofageal reflukssykdom (GORD), kan forårsake alvorlige differensialdiagnostiske problemer med økning av serum CgA i mistenkte Garn . Så vidt vi vet, er det ingen rapport om denne gjenstanden som forårsaker diagnostisk interferens hos personer med bukspyttkjertelmasse som krever ytterligere karakterisering. Vi rapporterer et tilfelle av høyt forhøyet serum CgA hos en pasient med pankreatisk insidentalom forårsaket AV ppi-behandling.
2. Case Presentasjon
en 46 år gammel sykelig overvektig Kaukasisk kvinne ble henvist av sin lege (GP) til reumatolog for videre evaluering av 25 kilo vekttap over en periode på ett år assosiert med vedvarende forhøyet ESR på 60 mm/t. hennes historie var bemerkelsesverdig for hypertensjon, depresjon og GORD. Medisiner avslørt ved første konsultasjon inkluderte verapamil SR 240 mg / dag for en velkontrollert hypertensjon. Klinisk undersøkelse ved presentasjon viste en overvektig kvinne med en kroppsmasseindeks på 58 kg / m2 uten kliniske trekk Ved Cushings syndrom. Resten av den fysiske undersøkelsen var normal. Alle reumatologiske og vaskulitiske studier var unremarkable. Som en del av utredningen viste en ultralyd-OG CT-skanning bukspyttkjertelhodemasse målt 3,6 × 2,4 cm i diameter. De radiologiske differensialene var cystoadenom og adenokarsinom. Oppfølging av leverfunksjonstest viste ingen tegn på galleobstruksjon. Felles gastroenterologisk og endokrin biokjemisk vurdering viste normal serumglukose, glukagoner og vasoaktivt intestinalt peptid. Andre tumormarkører var ikke detekterbare. Videre undersøkelser inkluderte normale funn for kortisolrytme og lavdose deksametasonsuppresjon. Urin katekolamin og utskillelse av 5-hydroksyindoleddiksyre antydet ikke økt hormonell aktivitet. En initial serum CgA målt ved enzymbundet immunosorbentanalyse (0,5 U/L deteksjonsgrense; Dako, Danmark) ble observert å være moderat forhøyet 46,0 U/L (normal < 17,2 U/L) og steg til 176 U/L på 4 måneder (Figur 1 og 2). Samtidig serumgastrinnivå ble forhøyet to ganger øvre normalgrense 198 ng / L (normal < 100 ng/ L). Ytterligere klinisk gjennomgang fremhevet tidligere ukjent bruk av ppi, rabeprazol 40 mg en gang daglig, tilbake til tolvmånedersperioden. Denne medisinen ble deretter suspendert resulterer i normalisering Av CgA (Figur 2) og påfølgende 6-måneders oppfølging bekreftet konsekvent undetectable serum CgA nivåer mens av PPI. 131i-MIBG-scintigrafi viste ikke patologisk isotopakkumulering, og seriell CT-skanning av abdomen viste ingen økning i størrelsen på pankreasmassen. Endoskopisk ultralydstyrt nålbiopsi bekreftet lesjonen å være en godartet pankreatisk hemorragisk cyste.
Markert opptrapping av serumkromogranin a nivåer 4 måneder etter første prøvetaking på protonpumpehemmeren rask normalisering etter 3 uker etter seponering.
CT-skanning av abdomen viser en 3,6 × 2.4 cm cystisk lesjon i uncinate prosessen i bukspyttkjertelen som strekker seg inn i bukspyttkjertelen hodet.
3. Diskusjon
Vi har vist et annet bevis for dramatisk økning og fall Av CgA hos en pasient som hadde blitt undersøkt for markert vekttap og forhøyet ESR. Andre biokjemiske profiler var unremarkable, ennå, heving av tumormarkøren i malignt utvalg eventuated i betydelig angst for både pasient og leger. Det var ikke kjent for oss at pasienten hadde vært på PPI introdusert i løpet av arbeidet med HENNES LEGE for GORD. Dette ble komplisert av et tilsynelatende vekttap muligens fra anoreksi på grunn av forverring av depresjonssymptomer. Serum ESR forble høy gjennom hele uten årsak identifisert i løpet av undersøkelsen. Mens stigende Nivå Av CgA ikke er nytt i litteraturen, var den progressive økningen Av CgA i forbindelse med symptomer, spesielt hos en person med bukspyttkjertelmasse, et interessant aspekt av vår rapport. Igaz et al. rapportert en 7 ganger økning Av CgA på GRUNN AV PPI som ble normalisert ved stopp av medisinen . Så vidt vi vet er dette den første rapporten om et meget høyt nivå av serum CgA av 10-fold magnitude på grunn av inntak AV PPI.
et annet interessant fenomen fremhevet av denne saken er rapporten om rask normalisering Av CgA etter uttak AV PPI i et emne som presenterer et pankreatisk ikke-fungerende incidentalom. Lignende funn ble rapportert hos forsøkspersoner med bilateralt binyreinnfall der vedvarende forhøyet CgA etter adrenalektomi for feokromocytom ble normalisert bare etter suspensjon AV PPI . Vår rapport og andre observasjoner tjener som en påminnelse til klinikere om å legge stor vekt på forstyrrende faktorer før de forfølger invasive og kostbare prosedyrer i mistenkte tilfeller av NETs. Det faktum at serum gastrin nivået ble forhøyet i vår pasient pekte på en mulig bruk AV PPI som ble bekreftet på gjennomgang hennes medisinering historie.
patogenesen av økte Nivåer Av CgA ved PPI er ikke klar. For eksempel, selv om hypergastrinemi indusert frigjøring av tumormarkøren ble hypotese som en mulig forklaring, Gori et al. faktisk rapportert mangel på samtidig økning av serumgastrinnivåer forbundet med bruk AV PPI . Vi målte dette peptidet samtidig med CgA, og det var beskjedent forhøyet i tråd med andre funn . Videre er det rapportert at andre ikke-ondartede endokrine tilstander som fører til hypergastrinemi forårsaker økt serum-cga . Interessant nok har nyere rapporter antydet at kronisk bruk og doseøkning AV PPI korrelerer med økt nivå av Både CgA og serum gastrin . Vår pasient ble opprettholdt på samme dose AV PPI gjennom hele bruksperioden ennå; i de siste 4 månedene var Det en alarmerende markert økning Av CgA. En annen mulig årsak til dette kan være dårlig forberedelse For cga-prøvetaking som ikke-fastende tilstand . Andre konfunderende faktorer, inkludert bruk av ikke-PPI-medisiner som glukokortikoider, var ikke medvirkende. På den annen side ble perioden fra tilbaketrekking AV PPI til påfølgende cga-nedgang foreslått i en nylig rapport å være en uke mens andre tidligere foreslo 7-10 dager . I vårt fag ble det avgjørende fastende serum CgA analysert etter fullstendig suspensjon AV PPI i en periode på 3 uker, noe som førte til dramatisk normalisering av tumormarkøren.
denne saken antyder at til tross for de potensielt komplekse patofysiologiske og biokjemiske veiene som resulterer i økt cga assosiert med en pankreasmasse i sammenheng MED PPI-bruk, ble rask normalisering Av CgA-nivåer oppnådd ved PPI-uttak. For å redde pasienter fra invasive, risikoutsatte og kostbare undersøkelser, er det avgjørende at retningslinjer er formulert som anbefaler at grundig gransking av forstyrrende faktorer påberopes. Dette bør omfatte omfattende gjennomgang av medisiner med særlig vekt på ukjent syreundertrykkende terapi . Dette vil sikkert redusere forekomsten av falske positive diagnoser Av Garn og avverge unødvendig angst og undersøkelser. Vi legger denne saken til den voksende listen over rapporter om forhøyet CgA i nevroendokrin insidentalom og rapporterer for første gang om funnet hos en pasient med en bekymringsfull bukspyttkjertelmasse i håp om å bedre definere klinisk opparbeidelse Av NETs og fremme bevissthet for å unngå unødvendig angst potensielt knyttet til feildiagnose.