Resumen
Presentamos un caso de aumento de diez veces elevado de la cromogranina A sérica en una mujer joven, hipertensa y con obesidad mórbida que está siendo investigada por masa pancreática, pérdida de peso y VSG elevada. Tras extensas investigaciones no invasivas, una biopsia pancreática guiada por ultrasonido confirmó el quiste hemorrágico benigno. Una pista de la etiología de la hipercromogranina A fue el nivel elevado de gastrina sérica que llevó a la sospecha de administración de inhibidores de la bomba de protones, confirmado por la admisión a su uso. La retirada de la medicación condujo a una resolución dramática del marcador tumoral neuroendocrino.
1. Introducción
La cromogranina A (CgA) ha demostrado ser un marcador útil en el diagnóstico y seguimiento de tumores neuroendocrinos (TNE). Su fiabilidad en el diagnóstico correcto de los mosquiteros es una preocupación creciente . Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), que se utilizan ampliamente para tratar trastornos del tracto gastrointestinal superior, incluida la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ORG), pueden causar problemas diagnósticos diferenciales graves con elevación de la CgA sérica en los TNE sospechosos . Hasta donde sabemos, no hay ningún reporte de este artefacto que cause interferencia diagnóstica en sujetos con masa pancreática que requiera caracterización adicional. Presentamos un caso de AgC sérica altamente elevada en un paciente con incidentaloma pancreático causado por terapia con IBP.
2. Presentación del caso
Una mujer caucásica de 46 años de edad con obesidad mórbida fue remitida por su médico de cabecera (GP) al reumatólogo para una evaluación adicional de la pérdida de peso de 25 kilogramos durante un período de un año asociada con una VSG persistentemente elevada de 60 mm/h. Los medicamentos divulgados en la consulta inicial incluyeron verapamilo SR 240 mg / día para una hipertensión bien controlada. El examen clínico en el momento de la presentación reveló una mujer obesa con un índice de masa corporal de 58 kg/m2 sin características clínicas del síndrome de Cushing. El resto del examen físico fue normal. Todos los estudios reumatológicos y vasculíticos no fueron notables. Como parte del estudio, una ecografía y una tomografía computarizada mostraron una masa de cabeza pancreática medida de 3,6 × 2,4 cm de diámetro. Los diferenciales radiológicos fueron cistoadenoma y adenocarcinoma. La prueba de función hepática de seguimiento no mostró evidencia de obstrucción biliar. La evaluación bioquímica gastroenterológica y endocrina conjunta reveló glucosa sérica, glucagón y péptido intestinal vasoactivo normales. Otros marcadores tumorales eran indetectables. Otras investigaciones incluyeron hallazgos normales de ritmo de cortisol y supresión de dosis bajas de dexametasona. La excreción urinaria de catecolaminas y ácido 5-hidroxi indol acético no indicó una actividad hormonal elevada. Se observó un CgA sérico inicial medido por inmunoabsorción enzimática (límite de detección de 0,5 U/L; Dako, Dinamarca) moderadamente elevado de 46,0 U/L (normal < 17,2 U/L) y aumentó a 176 U/L en 4 meses (Figuras 1 y 2). El nivel sérico simultáneo de gastrina se elevó el doble del límite superior normal de 198 ng/L (normal < 100 ng / L). Una revisión clínica posterior destacó el uso previamente no revelado de IBP, rabeprazol 40 mg una vez al día que se remonta al período de doce meses de estudio. Este medicamento se suspendió posteriormente, lo que resultó en la normalización de la CgA (Figura 2) y el seguimiento posterior de 6 meses confirmó niveles séricos de CgA consistentemente indetectables mientras estaba fuera de la IBP. La gammagrafía con 131I-MIBG no mostró acumulación de isótopos patológicos y la tomografía computarizada en serie del abdomen no reveló aumento en el tamaño de la masa pancreática. La biopsia endoscópica con aguja fina guiada por ultrasonido confirmó que la lesión era un quiste hemorrágico pancreático benigno.
Aumento marcado de los niveles séricos de cromogranina A 4 meses después de la toma de muestras inicial del inhibidor de la bomba de protones normalización rápida después de 3 semanas de su retirada.
TAC de abdomen que muestra un 3.6 × 2.lesión quística de 4 cm dentro del proceso uncinado del páncreas que se extiende hasta la cabeza pancreática.
3. Discusión
Hemos demostrado otra evidencia de aumento y caída drásticos de la AgC en un paciente que había sido investigado por pérdida de peso marcada y VSG elevada. Otros perfiles bioquímicos no fueron notables, sin embargo, la elevación del marcador tumoral en el rango maligno se presentó en ansiedad significativa tanto para el paciente como para los médicos. No sabíamos que la paciente había recibido IBP introducido durante el período de análisis por su médico de cabecera para GORD. Esto se complicó por una aparente pérdida de peso, posiblemente por anorexia, debido a la exacerbación de los síntomas de depresión. La VSG sérica permaneció elevada durante todo el proceso, sin que se identificara la causa durante el curso de la investigación. Si bien el aumento del nivel de CgA no es nuevo en la literatura , el aumento progresivo de CgA en asociación con síntomas, particularmente en un individuo con masa pancreática, fue un aspecto interesante de nuestro informe. Igaz et al. reportó un aumento de 7 veces de CgA debido a IBP que se normalizó al suspender el medicamento . Hasta donde sabemos, este es el primer informe de un nivel muy alto de AgC sérico de 10 veces de magnitud debido a la ingestión de IBP.
Otro fenómeno interesante destacado por este caso es el relato de normalización rápida de la AgC tras la retirada de IBP en un sujeto que presentaba un incidentaloma pancreático no funcional. Se notificaron hallazgos similares en sujetos con incidentaloma suprarrenal bilateral en los que el CgA persistentemente elevado después de la adrenalectomía por feocromocitoma se normalizó solo después de la suspensión de IBP . Nuestro informe, así como otras observaciones, sirven como recordatorio para que los médicos presten gran atención a los factores de confusión antes de llevar a cabo procedimientos invasivos y costosos en casos sospechosos de TNE. El hecho de que el nivel de gastrina sérica estuviera elevado en nuestra paciente apuntaba a un posible uso de IBP que se confirmó al revisar su historial de medicamentos.
La patogénesis del aumento de los niveles de CgA por IBP no está clara. Por ejemplo , aunque la liberación inducida por hipergastrinemia del marcador tumoral se hipotetizó como una posible explicación, Gori et al. de hecho, se informó de la falta de elevación concomitante de los niveles séricos de gastrina asociados con el uso de IBP . Medimos este péptido simultáneamente con CgA y se elevó modestamente de acuerdo con otros hallazgos . Además, se notificó que otras afecciones endocrinas no malignas que provocaban hipergastrinemia causaban un aumento de la CgA sérica . Curiosamente, informes recientes han sugerido que el uso crónico y la escalada de dosis de IBP se correlacionan con un aumento del nivel de CgA y gastrina sérica . Nuestro paciente se mantuvo con la misma dosis de IBP durante todo el período de uso; en los últimos 4 meses hubo una elevación alarmantemente marcada de CgA. Otra posible razón de esto podría ser la mala preparación para el muestreo CgA, como el estado de no fumigación . Otros factores de confusión, incluido el uso de medicamentos sin IBP, como los glucocorticoides, no contribuyeron. Por otro lado, en un informe reciente se sugirió que el período entre la retirada del IBP y la posterior disminución de la AgC fuera de una semana, mientras que otros propusieron anteriormente 7 a 10 días . En nuestro sujeto, se analizó el CgA sérico en ayunas decisivo después de la suspensión completa del IBP durante un período de 3 semanas, lo que condujo a una normalización dramática del marcador tumoral.
Este caso sugiere que a pesar de las vías fisiopatológicas y bioquímicas potencialmente complejas que resultan en un aumento de CgA asociado con una masa pancreática en el contexto del uso de IBP, se logró una normalización rápida de los niveles de CgA tras la retirada del IBP. Para salvar a los pacientes de investigaciones invasivas, propensas al riesgo y costosas, es crucial que se formulen pautas que recomienden que se invoque un escrutinio meticuloso de los factores de confusión. Esto debe incluir una revisión exhaustiva de los medicamentos con especial atención a la terapia supresora de ácido no revelada . Esto sin duda reducirá la incidencia de diagnósticos falsos positivos de mosquiteros y evitará la ansiedad y las investigaciones innecesarias. Añadimos este caso a la creciente lista de informes de AcG elevada en incidentaloma neuroendocrino y, por primera vez, informamos sobre el hallazgo en un paciente con una masa pancreática preocupante con la esperanza de definir mejor el estudio clínico de los TNE y promover la conciencia para evitar la ansiedad innecesaria potencialmente relacionada con un diagnóstico erróneo.