rezumat
prezentăm un caz de creștere de zece ori a cromograninei serice a la o femeie tânără, morbid obeză, hipertensivă, investigată pentru masă pancreatică, scădere în greutate și VSH crescut. În urma investigațiilor neinvazive extinse, o biopsie pancreatică ghidată cu ultrasunete a confirmat chistul hemoragic benign. Un indiciu al etiologiei hipercromograninei A a fost nivelul crescut al gastrinei serice care a condus la suspiciunea administrării inhibitorului pompei de protoni confirmată prin admiterea la utilizarea sa. Retragerea medicației a dus la o rezoluție dramatică a markerului tumoral neuroendocrin.
1. Introducere
Cromogranina A (CgA) s-a dovedit a fi un marker util în diagnosticul și urmărirea tumorilor neuroendocrine (NETs). Fiabilitatea sa în diagnosticarea corectă a plaselor este o preocupare din ce în ce mai mare . Inhibitorii pompei de protoni (IPP) fiind utilizați pe scară largă pentru tratarea afecțiunilor gastro-intestinale superioare, inclusiv a bolii de reflux gastroesofagian (BGG), pot determina probleme grave de diagnostic diferențial cu creșterea CgA serică în PLA suspectate . Din câte știm, nu există niciun raport despre acest artefact care să provoace interferențe diagnostice la subiecții cu masă pancreatică care necesită o caracterizare suplimentară. Raportăm un caz de CgA seric foarte crescut la un pacient cu incidentalom pancreatic cauzat de terapia PPI.
2. Prezentare de caz
o femeie caucaziană în vârstă de 46 de ani, obeză morbidă, a fost trimisă de medicul general (GP) la reumatolog pentru evaluarea ulterioară a pierderii în greutate de 25 de kilograme pe o perioadă de un an asociată cu ESR persistent crescut de 60 mm/oră. istoricul ei a fost remarcabil pentru hipertensiune arterială, depresie și GORD. Medicamentele dezvăluite la consultarea inițială au inclus verapamil SR 240 mg/zi pentru o hipertensiune arterială bine controlată. Examenul clinic la prezentare a relevat o femeie obeză cu un indice de masă corporală de 58 kg/m2 fără caracteristici clinice ale sindromului Cushing. Restul examenului fizic a fost normal. Toate studiile reumatologice și vasculitice au fost de neimaginat. Ca parte a lucrării, o ecografie și o scanare CT au arătat că masa capului pancreatic a măsurat diametrul de 3,6 de 2,4 cm. Diferențele radiologice au fost cistoadenomul și adenocarcinomul. Testul funcției hepatice de urmărire nu a arătat nici o dovadă de obstrucție biliară. Evaluarea biochimică gastroenterologică și endocrină comună a evidențiat glucoza serică normală, glucagonii și peptida intestinală vasoactivă. Alți markeri tumorali au fost nedetectabili. Investigațiile ulterioare au inclus valori normale ale ritmului cortizolului și ale supresiei dexametazonei în doze mici. Catecolamina urinară și excreția acidului 5-hidroxi indol acetic nu au sugerat o activitate hormonală crescută. Un CgA seric inițial măsurat prin testul imunosorbent legat de enzimă (limită de detecție 0,5 U/l; Dako, Danemarca) a fost observat ca fiind moderat crescut cu 46,0 U/L (normal < 17,2 U/L) și a crescut la 176 U/l în 4 luni (Figurile 1 și 2). Nivelul gastrinei serice simultane a fost crescut de două ori limita superioară a normalului 198 ng/L (normal < 100 ng/l). Analiza clinică ulterioară a evidențiat utilizarea nedivulgată anterior a IPP, rabeprazol 40 mg o dată pe zi, datând din perioada de douăsprezece luni de lucru. Acest medicament a fost apoi suspendat ulterior, rezultând normalizarea CgA (Figura 2) și urmărirea ulterioară de 6 luni a confirmat în mod constant nivelurile CGA serice nedetectabile în timp ce în afara IPP. Scintigrafia 131I-MIBG nu a evidențiat acumularea izotopilor patologici, iar scanarea CT în serie a abdomenului nu a evidențiat o creștere a dimensiunii masei pancreatice. Biopsia endoscopică cu ultrasunete ghidată cu ac fin a confirmat leziunea ca fiind un chist hemoragic pancreatic benign.
creșterea marcată a concentrațiilor serice de cromogranină A la 4 luni de la prelevarea inițială de probe pe inhibitorul pompei de protoni normalizare rapidă după 3 săptămâni de la întreruperea tratamentului.
scanarea CT a abdomenului care arată un 3.6 2.Leziune chistică de 4 cm în cadrul procesului uncinat al pancreasului care se extinde în capul pancreatic.
3. Discuție
am demonstrat o altă dovadă pentru creșterea și scăderea dramatică a CgA la un pacient care a fost investigat pentru pierderea în greutate marcată și VSH crescut. Alte profiluri biochimice au fost de neimaginat, totuși, creșterea markerului tumoral în intervalul malign s-a manifestat în anxietate semnificativă atât pentru pacient, cât și pentru medici. Nu era cunoscut faptul că pacientul a fost pe IPP introdus în timpul perioadei de lucru-up de GP ei pentru GORD. Acest lucru a fost complicat de o pierdere aparentă în greutate, posibil din cauza anorexiei din cauza exacerbării simptomelor depresiei. ESR seric a rămas ridicat pe tot parcursul investigației, fără a fi identificată nicio cauză în cursul investigației. În timp ce creșterea nivelului de CgA nu este nouă în literatura de specialitate , creșterea progresivă a CgA în asociere cu simptomele, în special la un individ cu masă pancreatică, a fost un aspect interesant al raportului nostru. Igaz și colab. a raportat o creștere de 7 ori a CgA datorită IPP, care a fost normalizată la oprirea medicamentului . Din cunoștințele noastre, acesta este primul raport al unui nivel foarte ridicat de CgA seric de magnitudine de 10 ori datorită ingerării PPI.
un alt fenomen interesant evidențiat de acest caz este raportul de normalizare rapidă a CgA după retragerea IPP la un subiect care prezintă un incidentalom pancreatic nefuncțional. Rezultate similare au fost raportate la subiecții cu incidentalom suprarenal bilateral la care CgA crescut persistent după adrenalectomie pentru feocromocitom a fost normalizat numai după suspendarea IPP . Raportul nostru, precum și alte observații servesc ca un memento pentru clinicieni să acorde o atenție deosebită factorilor confuzi înainte de a urma proceduri invazive și costisitoare în cazurile suspecte de plase. Faptul că nivelul gastrinei serice a fost crescut la pacienta noastră a indicat o posibilă utilizare a IPP, care a fost confirmată la revizuirea istoricului medicației sale.
patogeneza nivelurilor crescute de CgA de către PPI nu este clară. De exemplu, deși eliberarea indusă de hipergastrinemie a markerului tumoral a fost ipotezată ca o posibilă explicație , Gori și colab. de fapt, a raportat lipsa creșterii concomitente a nivelurilor serice de gastrină asociate cu utilizarea IPP . Am măsurat această peptidă simultan cu CgA și a fost modest ridicată în conformitate cu constatările altora . În plus, s-a raportat că alte afecțiuni endocrine nemaligne care duc la hipergastrinemie determină creșterea CgA serică . Interesant, rapoartele recente au sugerat că utilizarea cronică și creșterea dozei de IPP se corelează cu nivelul crescut atât al CGA, cât și al gastrinei serice . Pacientul nostru a fost menținut pe aceeași doză de IPP pe toată perioada de Utilizare încă; în ultimele 4 luni a existat o creștere alarmantă a CgA. Un alt motiv posibil pentru acest lucru ar putea fi pregătirea slabă pentru eșantionarea CgA, cum ar fi starea de nonfasting . Alți factori de confuzie, inclusiv utilizarea de medicamente non-IPP, cum ar fi glucocorticoizii, nu au contribuit. Pe de altă parte, perioada de la retragerea IPP până la declinul CgA ulterior a fost sugerată într-un raport recent ca fiind de o săptămână, în timp ce altele au propus anterior 7-10 zile . La subiectul nostru, serul decisiv De Post CgA a fost analizat după suspendarea completă a IPP pentru o perioadă de 3 săptămâni, ceea ce a dus la normalizarea dramatică a markerului tumoral.
acest caz sugerează că, în ciuda căilor patofiziologice și biochimice potențial complexe care au dus la creșterea CgA asociată cu o masă pancreatică în contextul utilizării IPP, normalizarea promptă a nivelurilor CgA a fost realizată la retragerea IPP. Pentru a salva pacienții de investigații invazive, predispuse la risc și costisitoare, este esențial să se formuleze orientări care să recomande invocarea unui control meticulos al factorilor confuzi. Aceasta ar trebui să includă o revizuire cuprinzătoare a medicamentelor, cu o atenție deosebită la terapia nedivulgată cu supresie acidă . Acest lucru va reduce cu siguranță incidența diagnosticelor fals pozitive ale rețelelor și va evita anxietatea și investigațiile inutile. Adăugăm acest caz la lista tot mai mare de rapoarte de CgA crescute în incidentalomul neuroendocrin și pentru prima dată raportăm constatarea la un pacient cu o masă pancreatică îngrijorătoare, sperând să definească mai bine activitatea clinică a NETs și să promoveze conștientizarea pentru a evita anxietatea inutilă potențial legată de diagnosticul greșit.