Résumé
Nous présentons un cas d’augmentation décuplée très élevée de la chromogranine sérique A chez une jeune femme hypertendue obèse morbide à l’étude pour la masse pancréatique, la perte de poids et une ESR élevée. Après de longues investigations non invasives, une biopsie pancréatique guidée par échographie a confirmé un kyste hémorragique bénin. Un indice de l’étiologie de l’hyperchromogranine A était l’élévation du taux sérique de gastrine conduisant à une suspicion d’administration d’inhibiteur de la pompe à protons confirmée par l’admission à son utilisation. Le retrait du médicament a conduit à une résolution spectaculaire du marqueur tumoral neuroendocrinien.
1. Introduction
La chromogranine A (CgA) s’est révélée être un marqueur utile dans le diagnostic et le suivi des tumeurs neuroendocrines (TNE). Sa fiabilité dans le diagnostic correct des moustiquaires est une préoccupation croissante. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) étant largement utilisés pour traiter les troubles gastro-intestinaux supérieurs, y compris le reflux gastro-œsophagien (GORD), peuvent causer de graves problèmes diagnostiques différentiels avec élévation de la CgA sérique dans les moustiquaires suspectées. Pour autant que nous le sachions, il n’y a aucun rapport de cet artefact provoquant une interférence diagnostique chez des sujets dont la masse pancréatique nécessite une caractérisation plus poussée. Nous rapportons un cas de CgA sérique très élevée chez un patient atteint d’un accidentalome pancréatique causé par un traitement par IPP.
2. Présentation du cas
Une femme de race blanche obèse morbide de 46 ans a été dirigée par son médecin généraliste vers un rhumatologue pour une évaluation plus approfondie de la perte de poids de 25 kilogrammes sur une période d’un an associée à une VS constamment élevée de 60 mm / h. Ses antécédents étaient remarquables pour l’hypertension, la dépression et le GORD. Les médicaments divulgués lors de la consultation initiale comprenaient le vérapamil SR 240 mg / jour pour une hypertension bien contrôlée. L’examen clinique lors de la présentation a révélé une femme obèse avec un indice de masse corporelle de 58 kg / m2 sans caractéristiques cliniques du syndrome de Cushing. Le reste de l’examen physique était normal. Toutes les études rhumatologiques et vasculitiques n’étaient pas remarquables. Dans le cadre de l’examen, une échographie et un scanner ont montré une masse de la tête pancréatique de 3,6 × 2,4 cm de diamètre. Les différentiels radiologiques étaient le cystoadénome et l’adénocarcinome. Le test de suivi de la fonction hépatique n’a montré aucun signe d’obstruction biliaire. L’évaluation biochimique gastro-entérologique et endocrinienne conjointe a révélé une glycémie normale, des glucagones et un peptide intestinal vasoactif. D’autres marqueurs tumoraux étaient indétectables. D’autres études ont inclus des résultats normaux pour le rythme du cortisol et la suppression de la dexaméthasone à faible dose. L’excrétion urinaire de catécholamine et d’acide 5-hydroxy indole acétique ne suggère pas d’activité hormonale élevée. Une CgA sérique initiale mesurée par dosage immuno-enzymatique (limite de détection de 0,5 U/L; Dako, Danemark) a été modérément élevée à 46,0 U/L (normale < 17,2 U/L) et est passée à 176 U/L en 4 mois (figures 1 et 2). Le taux sérique simultané de gastrine a été élevé deux fois la limite supérieure de la normale 198 ng/L (normale < 100 ng/L). Un examen clinique plus approfondi a mis en évidence une utilisation non divulguée auparavant de PPI, le rabéprazole 40 mg une fois par jour datant de la période de travail de douze mois. Ce médicament a ensuite été suspendu, ce qui a entraîné une normalisation de la CgA (figure 2) et un suivi subséquent de 6 mois a confirmé des taux sériques de CgA indétectables pendant l’absence de l’IPP. La scintigraphie au 131I-MIBG n’a pas montré d’accumulation isotopique pathologique et la tomodensitométrie en série de l’abdomen n’a révélé aucune augmentation de la taille de la masse pancréatique. Une biopsie à l’aiguille fine guidée par échographie endoscopique a confirmé que la lésion était un kyste hémorragique pancréatique bénin.
Augmentation marquée des taux sériques de chromogranine A 4 mois après le prélèvement initial sur l’inhibiteur de la pompe à protons normalisation rapide après 3 semaines de retrait.
Tomodensitométrie de l’abdomen montrant un 3,6 × 2.lésion kystique de 4 cm dans le processus uncinate du pancréas s’étendant dans la tête pancréatique.
3. Discussion
Nous avons mis en évidence une autre preuve d’une augmentation et d’une diminution spectaculaires de l’AcG chez un patient qui avait fait l’objet d’une enquête pour une perte de poids marquée et une VS élevée. D’autres profils biochimiques n’étaient pas remarquables, mais l’élévation du marqueur tumoral dans la gamme maligne s’est traduite par une anxiété significative pour le patient et les médecins. Nous ne savions pas que la patiente avait été sous IPP introduit pendant la période de travail par son médecin généraliste pour GORD. Cela a été compliqué par une perte de poids apparente peut-être due à l’anorexie due à l’exacerbation des symptômes de dépression. La VS sérique est restée élevée tout au long de l’enquête, sans qu’aucune cause n’ait été identifiée au cours de l’enquête. Bien que l’augmentation du niveau d’AcG ne soit pas nouvelle dans la littérature, l’augmentation progressive de l’AcG associée à des symptômes, en particulier chez une personne ayant une masse pancréatique, était un aspect intéressant de notre rapport. Igaz et coll. a signalé une augmentation de 7 fois de l’AcG due à l’IPP qui a été normalisée lors de l’arrêt du médicament. À notre connaissance, il s’agit du premier rapport d’un taux très élevé de CgA sérique de magnitude 10 en raison de l’ingestion d’IPP.
Un autre phénomène intéressant mis en évidence par ce cas est le rapport de normalisation rapide de la CgA après retrait de l’IPP chez un sujet présentant un accidentalome pancréatique non fonctionnel. Des résultats similaires ont été rapportés chez des sujets atteints d’un incident surrénalien bilatéral chez lesquels une augmentation persistante de la CgA après une surrénalectomie pour un phéochromocytome n’a été normalisée qu’après la suspension de l’IPP. Notre rapport ainsi que d’autres observations rappellent aux cliniciens de prêter une grande attention aux facteurs de confusion avant de poursuivre des procédures invasives et coûteuses dans les cas suspects de moustiquaires. Le fait que le taux de gastrine sérique était élevé chez notre patiente indiquait une utilisation possible de l’IPP, ce qui a été confirmé lors de l’examen de ses antécédents médicaux.
La pathogenèse de l’augmentation des niveaux de CgA par PPI n’est pas claire. Par exemple, bien que l’hypergastrinémie ait induit la libération du marqueur tumoral comme explication possible, Gori et al. en fait, l’absence d’élévation concomitante des taux sériques de gastrine associée à l’utilisation de l’IPP a été signalée. Nous avons mesuré ce peptide simultanément avec CgA et il a été modestement élevé en accord avec d’autres résultats. De plus, d’autres affections endocriniennes non malignes conduisant à une hypergastrinémie ont été rapportées pour provoquer une augmentation de la CgA sérique. Fait intéressant, des rapports récents ont suggéré que l’utilisation chronique et l’augmentation de la dose d’IPP sont corrélées à une augmentation du taux de CGA et de gastrine sérique. Notre patient a été maintenu à la même dose d’IPP tout au long de la période d’utilisation; au cours des 4 derniers mois, il y a eu une élévation alarmante de la CgA. Une autre raison possible à cela pourrait être une mauvaise préparation pour l’échantillonnage de l’AcG, comme l’état de non-distribution. D’autres facteurs de confusion, y compris l’utilisation de médicaments non IPP tels que les glucocorticoïdes, n’ont pas contribué. D’un autre côté, la période allant du retrait de l’IPP à la baisse subséquente de la CgA a été suggérée dans un rapport récent d’être d’une semaine alors que d’autres proposaient auparavant de 7 à 10 jours. Chez notre sujet, le sérum CgA à jeun décisif a été analysé après une suspension complète de l’IPP pendant une période de 3 semaines, ce qui a conduit à une normalisation spectaculaire du marqueur tumoral.
Ce cas suggère que malgré les voies physiopathologiques et biochimiques potentiellement complexes entraînant une augmentation de la CgA associée à une masse pancréatique dans le contexte de l’utilisation de l’IPP, une normalisation rapide des niveaux de CgA a été obtenue lors du retrait de l’IPP. Afin d’éviter aux patients des enquêtes invasives, à risque et coûteuses, il est crucial que des lignes directrices soient formulées qui recommandent d’invoquer un examen minutieux des facteurs de confusion. Cela devrait inclure un examen complet des médicaments avec une attention particulière au traitement anti-acide non divulgué. Cela réduira certainement l’incidence des diagnostics faussement positifs des moustiquaires et évitera l’anxiété et les enquêtes inutiles. Nous ajoutons ce cas à la liste croissante des rapports d’augmentation de la CgA dans les incidents neuroendocriniens et rapportons pour la première fois la découverte chez un patient avec une masse pancréatique inquiétante dans l’espoir de mieux définir le travail clinique des TNE et de promouvoir la sensibilisation pour éviter une anxiété inutile potentiellement liée à un diagnostic erroné.