要約
若い、病的に肥満で高血圧の女性における血清クロモグラニンAの高度に上昇した症例を提示し、膵臓の質量、体重減少、およびESRの上昇について調査した。 広範な非侵襲的調査の後、超音波ガイド付き膵臓生検は良性出血性嚢胞を確認した。 Ｈｙｐｅｒｃｈｒｏｍｏｇｒａｎｉｎａの病因の手がかりは，血清ガストリン値の上昇であり，プロトンポンプ阻害剤投与の疑いがあり，その使用へのアドミタンスによって確認された。 薬物の離脱は、神経内分泌腫瘍マーカーの劇的な解決につながった。
1. はじめに
クロモグラニンA(CgA)は、神経内分泌腫瘍(NETs)の診断とフォローアップに有用なマーカーであることが示されています。 正しくネットを診断する上での信頼性が懸念されています。 プロトンポンプ阻害剤（PPIs）は、胃食道逆流症（GORD）を含む上部消化管疾患の治療に広く使用されており、疑われるNetにおける血清CgAの上昇に伴う重篤な鑑別診断上の問題を引き起こす可能性がある。 我々が知る限りでは、さらなる特性評価を必要とする膵臓腫瘤を有する被験者に診断干渉を引き起こすこのアーティファクトの報告はない。 ＰＰＩ療法によるすいインシデンタローマ患者における血清Ｃｇａの高度上昇例を報告した。
2. 症例発表
46歳の病的に肥満の白人女性は、一般開業医（GP）によってリウマチ専門医に紹介され、25キログラムの体重減少を60mm/hrの持続的に上昇したESRに関連して評価した。 最初の相談で開示された薬物はよく制御された高血圧のためのverapamil SR240mg/dayを含んでいました。 プレゼンテーションでの臨床検査は、クッシング症候群の臨床的特徴のない58kg/m2のボディマス指数を持つ肥満女性を明らかにした。 身体検査の残りの部分は正常でした。 すべてのリウマチ学的および血管新生学的研究は目立たなかった。 ワークアップの一環として、超音波およびCTスキャンは、3.6×2.4cmの直径を測定した膵臓頭部の質量を示した。 Ｘ線所見は嚢胞腺腫と腺癌であった。 経過観察肝機能検査では胆道閉塞の証拠はなかった。 関節消化器および内分泌生化学的評価では，正常血清グルコース，グルカゴン，血管活性腸ペプチドを認めた。 他の腫ようマーカーは検出できなかった。 それ以上の調査はコルチゾールのリズムおよび低い線量のdexamethasoneの抑制のための正常な調査を含んでいました。 尿中カテコールアミンと5-ヒドロキシインドール酢酸排せつは、上昇したホルモン活性を示唆していなかった。 酵素結合免疫吸着アッセイ（0.5U/L検出限界;Dako、デンマーク）によって測定された初期血清CgAは、適度に上昇した46.0U/L（正常<17.2U/L）であり、176u/Lに4ヶ月で上昇したことが認められた（図1および2）。 同時血清ガストリンレベルは、正常な198ng/L（正常<100ng/L）の二度上限を上昇した。 さらなる臨床レビューは、PPI、ラベプラゾール40mgの以前に未公開の使用を1日1回、ワークアップの12ヶ月の期間にさかのぼることを強調した。 その後、この薬剤を中断してCgAの正常化をもたらし（図2）、その後の6ヶ月のフォローアップでは、PPIをオフにしている間に一貫して検出不可能な血清CgAレベ 131I-MIBGシンチグラフィーは病理学的同位体の蓄積を示さなかったし、腹部のシリアルCTスキャンは膵臓の固まりのサイズの増加を明らかにしなかった。 内視鏡的超音波ガイド細針生検では良性すい出血性嚢胞であることが確認された。
3. ディスカッション
我々は、著しい体重減少とESRの上昇について調査された患者におけるCgAの劇的な上昇と下降のための別の証拠を実証しました。 他の生化学的プロファイルは目立たなかったが、まだ、悪性範囲における腫瘍マーカーの上昇は、患者と医師の両方のための有意な不安でeventued。 患者はGORDのための彼女のGPによってワークアップの期間中に導入されたPPIにされていたことは私たちには知られていませんでした。 これは、おそらくうつ病症状の悪化による食欲不振による明らかな体重減少によって複雑になった。 血清ＥＳＲは全体にわたって高く，調査中に原因は同定されなかった。 Ｃｇａの上昇レベルは文献では新しいものではないが，特にすい腫りゅうを有する個体における症状と関連したＣｇａの進行性上昇は興味深い側面であった。 Igaz et al. 薬物の停止に正常化されたPPIによるCgAの7倍の上昇を報告しました。 我々の知る限りでは、これはPPIの摂取による10倍の大きさの非常に高いレベルの血清CgAの最初の報告である。
このケースで強調されているもう一つの興味深い現象は、膵臓の非機能性偶発腫を提示する被験者におけるPPIの撤退後のCgAの急速な正常化の報告で 褐色細胞腫に対する副腎摘出後の持続的に上昇したｃｇａはＰＰＩの懸濁後にのみ正常化した両側副腎偶発腫を有する被験者においても同様の所見が報告された。 我々の報告書だけでなく、他の観察は、Netの疑いのある症例で侵襲的で高価な手順を追求する前に、交絡因子に大きな注意を払うために臨床医にメモ 患者の血清ガストリン値が上昇したことは，服薬歴の見直しで確認されたＰＰＩの使用可能性を指摘した。
PPIによるCgAレベルの増加の病因は明らかではない。 例えば、腫瘍マーカーの高ガストリン血症誘発放出は、可能な説明として仮定されたが、Ｇｏｒｉ ｅ ｔ ａ ｌ． 実際には、PPIの使用に関連する血清ガストリンレベルの付随する上昇の欠如を報告した。 Ｃｇａと同時にこのペプチドを測定し，他の所見に合わせて適度に上昇した。 さらに，高ガストリン血症につながる他の非悪性内分泌条件は，血清Ｃｇａの増加を引き起こすことが報告された。 興味深いことに、最近の報告は、PPIの慢性的な使用および用量の増加が、CgAおよび血清ガストリンの両方のレベルの増加と相関することを示唆している。 私達の患者はまだ使用の期間中PPIの同じ線量で維持されました; 最後の4ヶ月では、CgAの驚くほど顕著な上昇がありました。 これのもう一つの考えられる理由は、nonfasting状態などのCgAサンプリングの準備が不十分である可能性があります。 グルココルチコイドなどの非PPI薬の使用を含む他の交絡因子は寄与しなかった。 一方、PPIの撤退からその後のCgAの減少までの期間は、最近の報告書では一週間であることが示唆されていたが、他の人は以前に7-10日を提案した。 我々の被験者では、決定的な絶食血清CgAは、腫瘍マーカーの劇的な正常化につながった3週間の期間のPPIの完全な懸濁液の後に分析されました。
この症例は、潜在的に複雑な病態生理学的および生化学的経路にもかかわらず、ppi使用の文脈で膵臓塊に関連するCgAの増加をもたらすにもかかわらず、PPI離脱時にcgaレベルの迅速な正常化が達成されたことを示唆している。 侵襲性、リスクが高く、費用のかかる調査から患者を救うためには、交絡因子の細心の精査が呼び出されることを推奨するガイドラインが策定されていることが重要である。 これには、未公開の酸抑制療法に特に注意を払った薬物の包括的なレビューが含まれるべきである。 これは確かにネットの偽陽性診断の発生率を減らし、不必要な不安や調査を避けるでしょう。 神経内分泌インシデンタローマにおけるｃｇａ上昇の報告の増加リストにこの症例を追加し，Ｎｅｔの臨床ワークアップをよりよく定義し，誤診に関連する不必要な不安を避けるための意識を促進することを望んでいる心配すい腫りゅうを有する患者における発見に関する初めての報告を追加した。