Abstrakt
vi presenterar ett fall av mycket förhöjd tiofaldig ökning av serumkromogranin A hos en ung, sjukligt överviktig, hypertensiv kvinna som undersöks för bukspottskörtelmassa, viktminskning och förhöjd ESR. Efter omfattande icke-invasiva undersökningar bekräftade en ultraljudsstyrd bukspottkörtelbiopsi godartad hemorragisk cysta. En ledtråd till etiologin för hyperkromogranin a var den förhöjda serumgastrinnivån som ledde till misstanke om administrering av protonpumpshämmare bekräftad genom tillträde till dess användning. Återkallande av medicinen ledde till dramatisk upplösning av den neuroendokrina tumörmarkören.
1. Introduktion
Kromogranin A (CgA) har visat sig vara en användbar markör vid diagnos och uppföljning av neuroendokrina tumörer (NETs). Dess tillförlitlighet vid korrekt diagnos av nät är ett växande problem . Protonpumpshämmare (PPI) som används i stor utsträckning för behandling av övre gastrointestinala störningar inklusive gastroesofageal refluxsjukdom (GORD) kan orsaka allvarliga differentialdiagnostiska problem med förhöjning av serum CgA i misstänkta Net . Så vitt vi vet finns det ingen rapport om denna artefakt som orsakar diagnostisk störning hos personer med bukspottskörtelmassa som kräver ytterligare karakterisering. Vi rapporterar ett fall av högt förhöjt serum CgA hos en patient med pankreatisk incidentalom orsakad av PPI-terapi.
2. Fallpresentation
en 46-årig sjuklig överviktig kaukasisk kvinna hänvisades av sin Allmänläkare (GP) till reumatolog för vidare utvärdering av 25 kg viktminskning under en period av ett år i samband med ihållande förhöjd ESR på 60 mm/h. hennes historia var anmärkningsvärd för högt blodtryck, depression och GORD. Läkemedel som avslöjades vid första konsultationen inkluderade verapamil SR 240 mg/dag för en välkontrollerad hypertoni. Klinisk undersökning vid presentation avslöjade en överviktig kvinna med ett kroppsmassindex på 58 kg/m2 utan kliniska egenskaper hos Cushings syndrom. Resten av den fysiska undersökningen var normal. Alla reumatologiska och vaskulitiska studier var obemärkliga. Som en del av upparbetningen visade en ultraljud och CT-skanning bukspottkörtelns huvudmassa uppmätt 3,6 2,4 cm i diameter. De radiologiska skillnaderna var cystoadenom och adenokarcinom. Uppföljning leverfunktionstest visade inga tecken på gallvägsobstruktion. Gemensam gastroenterologisk och endokrin biokemisk bedömning avslöjade normal serumglukos, glukagoner och vasoaktiv tarmpeptid. Andra tumörmarkörer var odetekterbara. Ytterligare undersökningar inkluderade normala fynd för kortisolrytm och lågdos dexametasonundertryckning. Urinkatekolamin och 5-hydroxiindolättiksyrautsöndring tyder inte på förhöjd hormonell aktivitet. En initial serum-CgA uppmätt med enzymbunden immunosorbentanalys (0,5 U/L detektionsgräns; dako, Danmark) noterades vara måttligt förhöjd 46,0 U/L (normal < 17,2 U/L) och steg till 176 U/L på 4 månader (figurerna 1 och 2). Samtidig serumgastrinnivå höjdes två gånger övre gränsen för normal 198 ng/L (normal < 100 ng / L). Ytterligare klinisk granskning lyfte fram tidigare hemlig användning av PPI, rabeprazol 40 mg en gång dagligen dejting tillbaka till tolvmånadersperioden för upparbetning. Detta läkemedel avbröts därefter vilket resulterade i normalisering av CgA (Figur 2) och efterföljande 6-månaders uppföljning bekräftade konsekvent odetekterbara serum CgA-nivåer medan de var utanför PPI. 131I-MIBG scintigrafi visade inte patologisk isotopackumulering och seriell CT-skanning av buken avslöjade ingen ökning av storleken på bukspottkörtelmassan. Endoskopisk ultraljudsstyrd fin nålbiopsi bekräftade att lesionen var en godartad hemorragisk cysta i bukspottkörteln.
markant eskalering av serumkromogranin A-nivåer 4 månader efter initial provtagning på protonpumpshämmare snabb normalisering efter 3 veckor efter uttag.
datortomografi av buken visar en 3,6 2.4 cm cystisk lesion inom den okinaterade processen i bukspottkörteln som sträcker sig in i bukspottkörtelhuvudet.
3. Diskussion
vi har visat ett annat bevis för dramatisk ökning och fall av CgA hos en patient som hade undersökts för markant viktminskning och förhöjd ESR. Andra biokemiska profiler var unremarkable, men höjning av tumörmarkören i det maligna området eventuerade i signifikant ångest för både patient och läkare. Det var inte känt för oss att patienten hade varit på PPI introducerad under arbetsperioden av hennes läkare för GORD. Detta komplicerades av en uppenbar viktminskning möjligen från anorexi på grund av förvärring av depressionssymptom. Serumets ESR förblev hög hela tiden utan orsak identifierad under undersökningen. Medan stigande nivå av CgA inte är ny i litteraturen , var den progressiva ökningen av CgA i samband med symtom särskilt hos en individ med bukspottskörtelmassa en intressant aspekt av vår rapport. Igaz et al. rapporterade en 7-faldig ökning av CgA på grund av PPI som normaliserades vid stopp av medicinen . Så vitt vi vet är detta den första rapporten om en mycket hög nivå av serum CgA av 10-faldig storlek på grund av intag av PPI.
ett annat intressant fenomen som framhävs av detta fall är rapporten om snabb normalisering av CgA efter tillbakadragande av PPI i ett ämne som presenterar ett pankreatiskt icke-fungerande incidentalom. Liknande fynd rapporterades hos patienter med bilateralt binjureincidentalom där ihållande förhöjd CgA efter adrenalektomi för feokromocytom normaliserades endast efter suspension av PPI . Vår rapport liksom andra observationer tjänar som en påminnelse till kliniker att ägna stor uppmärksamhet åt förvirrande faktorer innan de bedriver invasiva och kostsamma förfaranden i misstänkta fall av NETs. Det faktum att serumgastrinnivån höjdes hos vår patient pekade på en möjlig användning av PPI som bekräftades vid granskning av hennes medicinhistoria.
patogenesen av ökade nivåer av CgA med PPI är inte klar. Till exempel , även om hypergastrinemi inducerad frisättning av tumörmarkören antogs som en möjlig förklaring, Gori et al. i själva verket rapporterade brist på samtidig höjning av serumgastrinnivåer i samband med användning av PPI . Vi mätte denna peptid samtidigt med CgA och det var blygsamt förhöjd i linje med andra fynd . Dessutom rapporterades andra icke-maligna endokrina tillstånd som ledde till hypergastrinemi orsaka ökat serum-CgA . Intressant har de senaste rapporterna föreslagit att kronisk användning och dosökning av PPI korrelerar med ökad nivå av både CgA och serum gastrin . Vår patient bibehölls på samma dos av PPI under hela användningsperioden; under de senaste 4 månaderna var det en alarmerande markerad höjd av CgA. En annan möjlig orsak till detta kan vara dålig förberedelse för CGA-provtagningen, såsom icke-fasta tillstånd . Andra förvirrande faktorer inklusive användning av icke-PPI-läkemedel såsom glukokortikoider var inte bidragande. Å andra sidan föreslogs perioden från tillbakadragande av PPI till efterföljande CGA-nedgång i en ny rapport att vara en vecka medan andra tidigare föreslog 7-10 dagar . I vårt ämne analyserades det avgörande fastande serumet CgA efter fullständig suspension av PPI under en period av 3 veckor vilket ledde till dramatisk normalisering av tumörmarkören.
detta fall antyder att trots de potentiellt komplexa patofysiologiska och biokemiska vägarna som resulterade i ökad CgA associerad med en bukspottkörtelmassa i samband med PPI-användning, uppnåddes snabb normalisering av CgA-nivåer vid PPI-uttag. För att rädda patienter från invasiva, riskbenägna och kostsamma undersökningar är det viktigt att riktlinjer formuleras som rekommenderar att noggrann granskning av förvirrande faktorer åberopas. Detta bör inkludera omfattande granskning av läkemedel med särskild uppmärksamhet på icke avslöjad syraundertryckande terapi . Detta kommer säkert att minska förekomsten av falska positiva diagnoser av NETs och avvärja onödig ångest och undersökningar. Vi lägger till detta fall i den växande listan över rapporter om förhöjd CgA i neuroendokrin incidentalom och för första gången rapportera om upptäckten hos en patient med en oroande bukspottkörtelmassa i hopp om att bättre definiera den kliniska upparbetningen av NETs och främja medvetenhet för att undvika onödig ångest som kan relateras till feldiagnos.