Les fistules des voies biliaires sont des entités rares classées en types spontanés et postopératoires. Les fistules biliaires-entériques spontanées sont produites par des calculs biliaires (90%), un ulcère gastro-duodénal (6%) et une tumeur maligne ou un traumatisme (4%). La communication la plus courante est cholécystoduodénale (61% à 77%), suivie de la cholécystocolonique (14% à 17%) et de la cholécystogastrique (6%).
Une longue histoire de calculs biliaires (moyenne de 84 mois), d’infections récurrentes des voies biliaires (93,8% des cas) et la présence de calculs des voies biliaires communes (CBD) (88,9%) sont des facteurs pertinents à la formation d’une fistule cholédochoduodénale (CDF) lorsqu’elle est observée avec une lithiase biliaire. La chirurgie biliaire antérieure est un facteur contributif moindre.
Les CDF sont classés en types distal (péripapillaire) et proximal. Un CDF distal relie le duodénum à la région située à moins de 2 cm du CBD distal. Un CDF proximal draine ailleurs du système biliaire (2 cm et au-dessus de la jonction du CBD à la papille). Le type distal est beaucoup plus courant et présente plusieurs caractéristiques cardinales: sa longueur est inférieure à 1,5 cm, son orifice est autour ou sur le pli papillaire, il y a une pneumobilie proéminente, il y a moins de jaunisse et de plus gros calculs de CBD. Vraisemblablement, la grosse pierre et le grand orifice provoquent le passage de la bilirubine et diminuent la jaunisse, mais provoquent également l’entrée d’air dans le système biliaire. Les CDF proximaux sont en nombre unique, mais les CDF distaux peuvent être multiples.
Les patients atteints de CDF perdent la barrière de la papille, ce qui entraîne une exposition du système biliaire à la flore intestinale, ainsi qu’un gaspillage chronique de fluides et d’électrolytes dans le système biliaire et une malabsorption.
Cette entité clinique présente pour la plupart des présentations inhabituelles et trompeuses qui imitent les symptômes de la lithiase biliaire. Le jugement clinique et l’expertise sont nécessaires pour leur découverte, qui se produit souvent de manière inattendue lors d’une chirurgie ou d’une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERCP).
Des films plats de l’abdomen peuvent montrer de l’air dans l’arbre biliaire, ce qui est visible dans 30% des cas de fistule entérique biliaire, mais n’est pas diagnostique de cette entité. Des études gastro-intestinales de contraste peuvent démontrer la fistule ou le reflux de produits de contraste dans l’arbre biliaire lors d’une étude du baryum de l’intestin, ce qui est très spécifique. La découverte d’une pierre radio-opaque ectopique dont l’emplacement varie est également diagnostique, mais c’est rare (3% des patients). Récemment, un signe indirect suggérant une fistule a été décrit au cours de l’ERCP, où la dilatation de l’arbre biliaire diminue lorsque le patient est placé dans une position anti-Trendelenburg.
CT est une méthode de diagnostic précieuse qui aide en montrant des fistules, de l’air dans les voies biliaires et une contraction de la vésicule biliaire. L’imagerie par tomodensitométrie d’une fistule entérique biliaire semble utile pour différencier une fistule entérique de la vésicule biliaire (GB-EF) d’une fistule entérique du canal biliaire commun (CBD-EF). Chez 13 patients atteints de pneumobilie qui n’avaient pas subi d’anastomose biliaire-entérique chirurgicale ou de sphinctérotomie endoscopique, la présence de la fistule, la localisation de l’air dans l’arbre biliaire et l’apparence de la vésicule biliaire ont été évaluées (tableau 1). Il est apparu que la différenciation est possible en utilisant ces paramètres.
Le traitement d’un CDF proximal est chirurgical. Pour les cas distaux, la thérapie endoscopique, avec l’utilisation d’un stent ou d’un scellant à la fibrine, est un choix alternatif à la chirurgie. Les caractéristiques endoscopiques de divers CDF peuvent offrir un guide clinique pour le traitement. L’iléus biliaire est une complication inhabituelle d’une fistule cholécysto-entérique, et est une obstruction intestinale mécanique causée par un calcul biliaire touché dans la lumière intestinale. La pierre mesure presque toujours 2,5 cm de diamètre ou plus.
Les fistules biliaires sont rares, mais elles surviennent, en particulier chez les patients atteints d’un cancer de la vésicule biliaire; il existe une théorie selon laquelle un reflux constant de la fistule provoque une irritation chimique et éventuellement un cancer de la vésicule biliaire.