Le fistole delle vie biliari sono entità rare classificate in tipi spontanei e post-operatori. Le fistole biliari-enteriche spontanee sono prodotte da calcoli biliari (90%), ulcera peptica (6%) e malignità o traumi (4%). La comunicazione più comune è colecistoduodenale (dal 61% al 77%), seguita da colecistocolonica (dal 14% al 17%) e colecistogastrica (6%) .
Una lunga storia di calcoli biliari (media 84 mesi), infezioni ricorrenti delle vie biliari (93,8% dei casi) e la presenza di calcoli del dotto biliare comune (CBD) (88,9%) sono fattori rilevanti per la formazione di una fistola coledocoduodenale (CDF) quando osservata con colelitiasi . La precedente chirurgia biliare è un fattore che contribuisce meno.
I CDF sono classificati in tipi distali (peripapillari) e prossimali. Un CDF distale collega il duodeno alla regione entro 2 cm dal CBD distale. Un CDF prossimale drena altrove del sistema biliare (2 cm e sopra la giunzione del CBD alla papilla). Il tipo distale è molto più comune e ha diverse caratteristiche cardinali: la sua lunghezza è inferiore a 1,5 cm, il suo orifizio è intorno o sulla piega papillare, c’è pneumobilia prominente, c’è meno ittero e pietre CBD più grandi. Presumibilmente, la grande pietra e il grande orifizio causano il passaggio della bilirubina e diminuiscono l’ittero, ma causano anche l’ingresso dell’aria nel sistema biliare . I CDF prossimali sono singoli in numero ma quelli distali possono essere multipli.
I pazienti con CDF perdono la barriera della papilla, quindi c’è l’esposizione del sistema biliare alla flora intestinale e anche lo spreco cronico di liquidi ed elettroliti nel sistema biliare e nel malassorbimento.
Questa entità clinica ha per lo più presentazioni insolite e ingannevoli che imitano i sintomi della colelitiasi. Il giudizio clinico e la competenza sono necessari per la loro scoperta, che molte volte si verificano inaspettatamente durante l’intervento chirurgico o la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP).
I film semplici dell’addome possono mostrare aria nell’albero biliare, che può essere visto nel 30% dei casi di fistola enterica biliare, ma non è diagnostico di questa entità. Gli studi gastrointestinali di contrasto possono dimostrare la fistola o il reflusso dei mezzi di contrasto nell’albero biliare durante uno studio di bario dell’intestino, che è molto specifico. Un ritrovamento di una pietra radiopaca ectopica che varia in posizione è anche diagnostico, ma questo è raro (3% dei pazienti). Recentemente, un segno indiretto che suggerisce la fistola è stato descritto durante ERCP, dove la dilatazione dell’albero biliare si attenua quando il paziente viene posto in una posizione anti-Trendelenburg .
CT è un prezioso metodo diagnostico che aiuta mostrando fistole, aria nei dotti biliari e contrazione della cistifellea. L’imaging CT di una fistola enterica biliare appare utile per differenziare tra una fistola enterica della cistifellea (GB-EF) e una fistola enterica del dotto biliare comune (CBD-EF) . In 13 pazienti con pneumobilia che non avevano avuto anastomosi biliare-enterica chirurgica o sfinterotomia endoscopica, sono state valutate la presenza della fistola, la posizione dell’aria nell’albero biliare e l’aspetto della cistifellea (Tabella 1). Sembrava che la differenziazione fosse possibile usando questi parametri.
Il trattamento di un CDF prossimale è chirurgico. Per i casi distali, la terapia endoscopica, con l’uso di uno stent o di un sigillante di fibrina, è una scelta alternativa alla chirurgia. Le caratteristiche endoscopiche di vari CDFS possono offrire guida clinica per il trattamento . Ileo di calcoli biliari è una complicazione insolita di una fistola colecisto-enterica ed è un’ostruzione intestinale meccanica causata da un calcoli biliari influenzato nel lume intestinale. La pietra misura quasi sempre 2,5 cm di diametro o più.
Le fistole biliari sono rare ma si verificano, specialmente nei pazienti con cancro della cistifellea ; c’è una teoria che il costante flusso posteriore dalla fistola provoca irritazione chimica e alla fine cancro nella cistifellea.