Discusión
También se ha notificado una disminución de la función sexual en asociación con procedimientos quirúrgicos de la vulva, en particular procedimientos labiales y de vulvectomía. A medida que los procedimientos ginecológicos, reconstructivos y cosméticos ganan cada vez más popularidad, también pueden surgir complicaciones como dispareunia, cicatrices y problemas de cicatrización de heridas. De acuerdo con las estadísticas del Banco de Datos Nacional de la ASAPS (Sociedad Americana de Cirugía Plástica Estética) para 2014, hubo un 48.aumento del 6% en los procedimientos de» rejuvenecimiento vaginal » de 2013 a 2014.1 Debido al aumento de estos procedimientos cosméticos electivos, se está volviendo a explorar el papel de las estructuras superficiales (por ejemplo, labios vaginales) de la respuesta sexual femenina. De hecho, los labios menores pueden tener un papel más importante en la respuesta sexual femenina de lo que se entendía anteriormente. El examen histológico ha identificado los labios menores como pliegues de tejido especializados, sexualmente sensibles, altamente vasculares, con abundancia de elementos neuronales.6 Además, Schober et. al. mostró una mayor densidad de receptores en el borde introital en comparación con el borde externo de los labios menores.2 Shih et. al. se ha demostrado que la densidad del receptor es mucho más condensada en el clítoris del glande en comparación con el pene del glande.3 Esto pone de relieve la necesidad de una cuidadosa evaluación preoperatoria de la anatomía neural que hace que la comprensión de la naturaleza complicada de la respuesta sexual femenina sea vital para el cirujano.
Comprender la neuroanatomía es importante para la planificación quirúrgica preoperatoria y para evitar lesiones nociceptivas postoperatorias. El nervio clítoris dorsal es una rama terminal del nervio pudendo. El nervio pudendo da lugar al haz neurovascular del clítoris desde las paredes laterales pélvicas bilaterales a medida que viaja por debajo de la rama isquiopúbica hacia el ligamento suspensorio. Con respecto al ligamento suspensorio, el nervio inerva en las posiciones de la 1 y las 11 en punto, y finalmente termina dentro del glande del cuerpo del clítoris a través de la unión en la sínfisis pública. El nervio perineal inerva el resto de los labios mayores y menores.7,8 Por lo tanto, el conocimiento de la inervación del clítoris y de los labios puede ser de gran ayuda en el mapeo sensorial preoperatorio.
La aplicación de mapeo de nervios sensoriales antes de la resección quirúrgica de una masa del clítoris o de procedimientos reconstructivos puede evitar comprometer la función sensorial del área. El cirujano también puede evitar la disección innecesaria de los labios menores. La incisión típica de la línea media corre el riesgo de interrumpir el clítoris densamente inervado y los labios menores. La técnica de mapeo sensorial conduce a un abordaje lateral, minimizando este riesgo. Según nuestra experiencia hasta la fecha, en la mayoría de los casos, la zona segura cae en la unión de los labios mayores y menores (el «surco inter-labial»), que generalmente es inmediatamente antes de la transición a la piel peluda. Dada la ubicación superficial y central de la masa del clítoris de este paciente, el cirujano se siente tentado a hacer una incisión en la línea media; sin embargo, esto puede ser peligroso ya que la incisión caerá en la distribución central de la sensación del clítoris. Además, una incisión de la línea media cae dentro del área de la vertiente de agua para el suministro de sangre y puede causar un retraso en la cicatrización y la formación de cicatrices. Dada la neuroanatomía condensada de esta región, utilizamos rutinariamente hidrodisección salina para facilitar la disección entre los planos fasciales. El concepto de mapeo sensorial preoperatorio tiene aplicaciones no solo en cirugía labial, sino también en otras cirugías de genitales externos femeninos.
Este caso destaca la importancia de la evaluación preoperatoria utilizando una técnica de mapeo sensorial para distinguir las áreas inervadas por el nervio del clítoris dorsal que son importantes para la excitación. La técnica que proponemos es simple de usar y rentable. En otros casos de extirpación de quistes del clítoris, se utilizan imágenes por resonancia magnética para identificar la ubicación de las estructuras neurovasculares de un paciente en relación con el quiste. Esta técnica de imágenes puede tener un costo prohibitivo, especialmente porque muchas personas que requieren cirugía para extirpar quistes del clítoris son víctimas de la Mutilación Genital Femenina y pueden tener un acceso limitado a los recursos de atención médica.9,10 Sin embargo, el conocimiento de la anatomía neurovascular del clítoris y los labios puede disminuir el riesgo de lesión nerviosa y mejorar los resultados postoperatorios. Se necesitan estudios futuros que comparen los resultados funcionales inmediatos y a más largo plazo de las cirugías reconstructivas y estéticas para comprender mejor las implicaciones clínicas de las técnicas de preservación de nervios en los procedimientos ginecológicos.