Discussion
Une diminution de la fonction sexuelle a également été rapportée en association avec des interventions chirurgicales de la vulve, notamment des procédures labiales et de vulvectomie. À mesure que les procédures reconstructives et cosmétiques gynécologiques gagnent en popularité, des complications telles que la dyspareunie, les cicatrices et les problèmes de cicatrisation des plaies peuvent également survenir. Selon les statistiques de la Banque de données Nationale ASAPS (American Society for Aesthetic Plastic Surgery) pour 2014, il y en avait 48.Augmentation de 6% des procédures de « rajeunissement vaginal » de 2013 à 2014.1 En raison de l’augmentation de ces procédures cosmétiques électives, le rôle des structures de surface (par exemple les lèvres) de la réponse sexuelle féminine est réexaminé. En fait, les petites lèvres peuvent jouer un rôle plus important dans la réponse sexuelle féminine que ce qui avait été compris précédemment. L’examen histologique a identifié les petites lèvres comme des plis tissulaires spécialisés, sexuellement réactifs, très vasculaires, avec une abondance d’éléments neuraux.6 En outre, Schober et. Al. a montré une densité de récepteurs plus élevée sur la frontière introïtale par rapport à la frontière externe des petites lèvres.2 Shih et. Al. a montré que la densité des récepteurs est beaucoup plus condensée dans le clitoris du gland que dans le gland du pénis.3 Cela souligne la nécessité d’une évaluation préopératoire minutieuse de l’anatomie neurale qui rend la compréhension de la nature compliquée de la réponse sexuelle féminine vitale pour le chirurgien.
La compréhension de la neuroanatomie est importante pour la planification chirurgicale préopératoire et afin d’éviter les lésions nociceptives postopératoires. Le nerf clitoridien dorsal est une branche terminale du nerf pudendal. Le nerf pudendal donne naissance au faisceau neurovasculaire clitoridien des parois latérales pelviennes bilatérales lorsqu’il se déplace sous le rami ischiopubique vers le ligament suspenseur. En ce qui concerne le ligament suspenseur, le nerf innerve aux positions 1 heure et 11 heures, et il se termine finalement dans le gland du corps clitoridien via une fixation au niveau de la symphyse publique. Le nerf périnéal innerve le reste des grandes lèvres et des petites lèvres.7,8 Par conséquent, la connaissance de l’innervation clitoridienne et labiale peut grandement aider à la cartographie sensorielle préopératoire.
L’application de la cartographie des nerfs sensoriels avant la résection chirurgicale d’une masse clitoridienne ou des procédures de reconstruction peut empêcher de compromettre la fonction sensorielle de la région. Le chirurgien peut également éviter une dissection inutile des petites lèvres. L’incision typique de la ligne médiane risque de perturber le clitoris densément innervé et les petites lèvres. La technique de cartographie sensorielle conduit à une approche latérale, minimisant ce risque. D’après notre expérience à ce jour, dans la plupart des cas, la zone de sécurité se situe à la jonction des grandes lèvres et des petites lèvres (le « sulcus inter-labial »), ce qui est généralement immédiatement avant la transition vers la peau velue. Compte tenu de l’emplacement superficiel et central de la masse clitoridienne de ce patient, le chirurgien est tenté de faire une incision de la ligne médiane; cependant, cela peut être dangereux car l’incision tombera dans la distribution centrale de la sensation clitoridienne. De plus, une incision de la ligne médiane se situe dans la zone d’écoulement de l’eau pour l’approvisionnement en sang et peut retarder la guérison et la formation de cicatrices. Compte tenu de la neuroanatomie condensée de cette région, nous utilisons régulièrement une hydrodissection saline pour faciliter la dissection entre les plans fasciaux. Le concept de cartographie sensorielle préopératoire a des applications non seulement en chirurgie labiale, mais également dans d’autres chirurgies des organes génitaux externes féminins.
Ce cas met en évidence l’importance de l’évaluation préopératoire à l’aide d’une technique de cartographie sensorielle afin de distinguer les zones innervées par le nerf clitoridien dorsal qui sont importantes pour l’excitation. La technique que nous proposons est simple à utiliser et rentable. Dans d’autres cas d’ablation du kyste clitoridien, l’imagerie par résonance magnétique est utilisée pour identifier l’emplacement des structures neurovasculaires d’un patient par rapport au kyste. Cette technique d’imagerie peut coûter cher, d’autant plus que de nombreuses personnes nécessitant une intervention chirurgicale pour exciser des kystes clitoridiens sont victimes de mutilations génitales féminines et peuvent avoir un accès limité aux ressources de santé.9,10 Néanmoins, la connaissance de l’anatomie neurovasculaire clitoridienne et labiale peut diminuer le risque de lésion nerveuse et améliorer les résultats postopératoires. Des études futures comparant les résultats fonctionnels immédiats et à plus long terme des chirurgies reconstructrices et esthétiques sont nécessaires afin de mieux comprendre les implications cliniques des techniques d’épargne nerveuse dans les procédures gynécologiques.