Antecedentes:
El aislamiento pulmonar se utiliza con frecuencia durante la cirugía torácica. Se utilizan principalmente dos técnicas: el tubo de doble luz (DLT) y el bloqueador bronquial (BB). Hoy en día, la técnica quirúrgica torácica con más perspectiva es la cirugía toracoscópica videoasistida (VATS), que requiere una técnica eficaz de aislamiento pulmonar
La DLT es la que es ampliamente utilizada por la gran mayoría de los anestesiólogos. Se ha introducido en los años ochenta en su versión real de cloruro de polivinilo. Su posicionamiento con un fibrobroncoscopio (FOB) está bien establecido. Su eficiencia es reproducible y se utiliza sin complicaciones mayores. Su uso es limitado en presencia de vía aérea difícil.
El BB había aparecido en su forma moderna a finales de 1990. Es fácil de usar, pero su reputación se oscurece por la necesidad de reposicionamiento múltiple durante la cirugía y especialmente por un colapso pulmonar más lento que la DLT. El colapso del pulmón aislado es el resultado de la atelectasia de desnitrogenación y el drenaje del pulmón aislado a través del canal interno de la BB. El diámetro y la longitud del canal interno varían según el modelo. El canal interior de BB es mucho más pequeño (Arndt de Cook: 1,3 mm; Cohen de Cook: 1,6 mm y Uniblocker de Fuji: 2,0 mm) que el lumen de un DLT, que varía de 6 a 9 mm (para un tubo de 35 a 41 Fr).
Un estudio comparativo publicado en 2003 por Campos demostró resultados a favor de la hipótesis de drenaje del canal interno. Los autores demostraron que el colapso pulmonar con el BB de Arndt es más largo que con el BB Uniblocker o el DLT de Broncocath y que necesita más succión a través del canal interno (p>0,06). La limitación de este informe es que no se mencionó el número de toracotomías y de cirugía de toracoscopia asistida por vídeo (VATS). Además, no se especificó el lado de la cirugía. Este punto es muy importante ya que el manguito inflado de un BB ubicado en el bronquio principal derecho puede obstruir el origen del lóbulo superior derecho y, en consecuencia, perjudicar su colapso.
En 2009, con una serie de 45 toracotomías y 22 VATS, Narayanaswamy y Slinger demostraron que cuando tanto el aislamiento pulmonar como la ventilación de un pulmón (VMP) se inician temprano, es decir, inmediatamente después de la inducción y la intubación en posición de decúbito dorsal, y se mantienen continuamente hasta que se abre la pleura. Se obtuvo una exposición quirúrgica similar a los 10 y 20 minutos después de la apertura pleural con los tres BB modernos y con la DLT izquierda. En este informe, no se especificó la duración del período de aislamiento pulmonar ni de la ventilación de un pulmón. Suponemos que esta longitud fue de más de 20 o 30 minutos antes de la apertura pleural, lo que creó un colapso pulmonar por desnitrogenación, como se muestra en una publicación posterior del mismo equipo de investigación. Una succión temprana de -20 cmH2O (al inicio de la VMP) a través de una DLT o un BB de Cohen mejoró la calidad del colapso pulmonar en comparación con una aplicación tardía (20 minutos después de la apertura pleural). Esta ventaja no se demostró con el BB de Arndt ni con el de Fuji, otra limitación de este estudio es que se realizó solo con cirugías unilaterales izquierdas para evitar inflar el manguito de BB en el bronquio principal derecho. Esta elección crea un sesgo de selección importante, ya que estos resultados no se pueden aplicar a un uso universal de BB.
En 2009, Ko y Slinger también publicaron lo siguiente: el uso de una fracción de oxígeno inspirado (FiO2) de 1,0 (desnitrogenación) mientras se ventilaba antes del inicio de la VMP a través de una DLT proporciona una mejor exposición quirúrgica a 10 y 20 minutos en comparación con una FiO2 de 0,4. Estos resultados son de 4 CUBAS y 100 toracotomías.
El inicio temprano de la VMP en decúbito dorsal no es recomendado por ningún autor por las siguientes razones: un período adicional de VMP de 15 a 30 minutos no es beneficioso para el paciente si se produce desaturación. Además, la movilización del paciente en decúbito lateral podría llevar a complicaciones relacionadas con una BB inflada. De hecho, el movimiento proximal del manguito del BB puede obstruir completamente la tráquea. También existe el riesgo de traumatismo en las vías respiratorias. Tenga en cuenta que estos riesgos son teóricos, ya que se describieron en este contexto. Dado que se recomienda proceder al aislamiento pulmonar cuando el paciente está posicionado en decúbito lateral, no es de extrañar que estas complicaciones no estén reportadas en la literatura.
Leyendo literatura reciente sobre el tema y de acuerdo con la vasta experiencia de numerosos centros hospitalarios, parece que la lentitud del colapso pulmonar permanece sin solución. Esta lentitud en la deflación pulmonar es perjudicial para el inicio de VATS y podría exacerbarse en pacientes con EPOC. Por esta razón, el uso de BB está desacreditado en numerosos centros.
Sin embargo, en el IUCPQ, los investigadores rara vez observan un colapso pulmonar lento cuando se usa BB. Durante muchos años, los investigadores han utilizado una sistemática desnitrogenación del pulmón antes de la iniciación de OLV. Además, cuando el paciente se coloca en decúbito lateral, los investigadores imponen un período de apnea de aproximadamente 30 segundos para favorecer el colapso del pulmón aislado antes de inflar el manguito. Esta apnea siempre está limitada por la aparición de desaturación de O2 (≤97%). Los investigadores también procedieron a un segundo período de apnea de 30 segundos asociado a un manguito de BB desinflado en la abertura pleural. Posteriormente, los investigadores inflan el manguito de BB para obtener un aislamiento pulmonar definitivo.
La literatura actual no permite a los anestesiólogos concluir claramente sobre la elección del bloqueador bronquial. Por lo tanto, los investigadores proponen un estudio que sumará datos esenciales para elegir mejor el dispositivo de aislamiento pulmonar.
Hipótesis:
La hipótesis de los investigadores es que el uso de dos períodos de apnea, al aislar el pulmón con un BB, permitirá la misma calidad de exposición quirúrgica a 0, 5, 10 y 20 minutos después de la apertura de la pleura en comparación con la obtenida con DLT. Los investigadores utilizarán el BB de Fuji y ocluirán su canal interno para poder extrapolar los resultados de los investigadores con otros BB que están realmente en el mercado.