Background:
L’isolamento polmonare è spesso usato durante la chirurgia toracica. Due tecniche sono principalmente utilizzate: il tubo a doppio lume (DLT) e il bloccante bronchiale (BB). Oggi, la tecnica chirurgica toracica con più prospettiva è la chirurgia toracoscopia video-assistita (VATS), che richiede un’efficace tecnica di isolamento polmonare
La DLT è quella ampiamente utilizzata dalla stragrande maggioranza degli anestesisti. È stato introdotto negli anni Ottanta nella sua versione attuale di cloruro di polivinile. Il suo posizionamento con un fibrobronchoscopio (FOB) è ben consolidato. La sua efficienza è riproducibile e viene utilizzata senza complicazioni importanti. Il suo uso è limitato in presenza di vie aeree difficili.
Il BB era apparso nella sua forma moderna alla fine del 1990. È facile da usare ma la sua reputazione è oscurata dalla necessità di riposizionamento multiplo durante l’intervento chirurgico e soprattutto da un collasso polmonare più lento rispetto alla DLT. Il collasso del polmone isolato è il risultato di atelettasia denitrogenazione e il drenaggio del polmone isolato attraverso il canale interno del BB. Il diametro e la lunghezza del canale interno variano a seconda del modello. Il canale interno BB è molto più piccolo (Arndt di Cook: 1,3 mm; Cohen di Cook: 1,6 mm e Uniblocker di Fuji: 2,0 mm) rispetto al lume di un DLT, che varia da 6 a 9 mm (per un tubo da 35 a 41 Fr).
Uno studio comparativo pubblicato nel 2003 da Campos ha dimostrato risultati a favore dell’ipotesi di drenaggio del canale interno. Gli autori hanno dimostrato che il collasso polmonare con l’Arndt BB è più lungo rispetto all’Uniblocker BB o al BronchoCath DLT e che ha bisogno di più aspirazione attraverso il canale interno (p>0,06). La limitazione di questo rapporto è che il numero di toracotomie e di interventi chirurgici di toracoscopia video-assistita (VATS) non è stato menzionato. Inoltre, il lato della chirurgia non è stato specificato. Questo punto è molto importante in quanto il bracciale gonfiato di un BB situato nel bronco principale destro può ostruire l’origine del lobo superiore destro, e di conseguenza compromettere il suo collasso.
Nel 2009, con una serie di 45 toracotomie e 22 TINI, Narayanaswamy e Slinger hanno dimostrato che quando sia l’isolamento polmonare che una ventilazione polmonare (OLV) vengono avviati precocemente, il che significa immediatamente post-induzione e intubazione in posizione decubito dorsale e mantenuto continuamente fino all’apertura della pleurica. Un’esposizione chirurgica simile a 10 e 20 minuti dopo l’apertura pleurica è stata ottenuta con tutti e tre i moderni BB come con DLT sinistro. In questo rapporto, la durata del periodo di isolamento polmonare e di una ventilazione polmonare non è stata specificata. Presumiamo che questa lunghezza sia stata di oltre 20 o 30 minuti prima dell’apertura pleurica, che ha creato un collasso polmonare per denitrogenazione, come dimostrato da una successiva pubblicazione dello stesso team di ricerca. Un’aspirazione precoce di -20 cmH2O (all’inizio di OLV) attraverso una DLT o un BB di Cohen ha migliorato la qualità del collasso polmonare rispetto a un’applicazione tardiva (20 min dopo l’apertura pleurica). Questo vantaggio non è stato dimostrato con l’Arndt BB o il Fuji. Un’altra limitazione di questo studio è che è stato fatto solo con interventi unilaterali di sinistra per evitare di gonfiare il bracciale BB nel bronco principale destro. Questa scelta crea un importante bias di selezione poiché questi risultati non possono essere applicati a un uso universale di BB.
Nel 2009, Ko e Slinger hanno anche pubblicato quanto segue: l’uso di una frazione di ossigeno ispirato (FiO2) di 1.0 (denitrogenazione) durante la ventilazione prima dell’inizio di OLV attraverso una DLT dà una migliore esposizione chirurgica a 10 e 20 minuti rispetto a un FiO2 di 0.4. Questi risultati sono da 4 TINI e 100 toracotomie.
L’inizio precoce dell’OLV nel decubito dorsale non è raccomandato da alcun autore per i seguenti motivi: un ulteriore periodo OLV di 15-30 minuti non è utile per il paziente se si verifica la desaturazione. Inoltre, la mobilizzazione del paziente in decubito laterale potrebbe portare a complicazioni legate a un BB gonfiato. Infatti, il movimento prossimale del bracciale del BB può ostruire completamente la trachea. C’è anche il rischio di traumi alle vie aeree. Si noti che questi rischi sono teorici poiché sono stati descritti in questo contesto. Poiché si raccomanda di procedere all’isolamento polmonare quando il paziente è posizionato in decubito laterale, non sorprende che queste complicanze non siano riportate in letteratura.
Leggendo la letteratura recente sull’argomento e secondo la vasta esperienza di numerosi centri ospedalieri, sembra che la lentezza del collasso polmonare rimanga senza soluzione. Questa lentezza nella deflazione polmonare è dannosa per l’inizio dei TINI e potrebbe essere esacerbata nei pazienti con BPCO. Per questo motivo, l’uso di BB è screditato in numerosi centri.
Tuttavia, alla IUCPQ, i ricercatori raramente osservano un lento collasso polmonare quando vengono utilizzati BB. Per molti anni, i ricercatori hanno usato una denitrogenazione sistematica del polmone prima dell’inizio di OLV. Inoltre, quando il paziente è posizionato in decubito laterale, gli investigatori impongono un periodo di apnea di circa 30 secondi per favorire il collasso del polmone isolato prima di gonfiare la cuffia. Questa apnea è sempre limitata dal verificarsi di desaturazione O2 (≤97%). Gli investigatori procedono anche ad un secondo periodo di apnea di 30 secondi associato a una cuffia di BB sgonfiata all’apertura pleurica. Successivamente, i ricercatori gonfiano la cuffia del BB per ottenere l’isolamento polmonare definitivo.
La letteratura attuale non consente agli anestesisti di concludere chiaramente su una scelta di bloccante bronchiale. Così, i ricercatori propongono uno studio che aggiungerà fino a dati essenziali per fare una scelta migliore del dispositivo di isolamento polmonare.
Ipotesi:
L’ipotesi degli investigatori è che l’uso di due periodi di apnea, quando si isola il polmone con un BB, consentirà la stessa qualità di esposizione chirurgica a 0, 5, 10 e 20 minuti dopo l’apertura della pleura rispetto a quella ottenuta con DLT. Gli investigatori useranno BB di Fuji e occluderanno il suo canale interno per poter estrapolare i risultati degli investigatori con altri BB che sono effettivamente sul mercato.