Diskussion
Eine verminderte sexuelle Funktion wurde auch in Verbindung mit chirurgischen Eingriffen an der Vulva berichtet, insbesondere Labial- und Vulvektomie Verfahren. Da gynäkologische rekonstruktive und kosmetische Verfahren immer beliebter werden, können auch Komplikationen wie Dyspareunie, Narbenbildung und Wundheilungsprobleme auftreten. Nach Angaben der ASAPS (American Society for Aesthetic Plastic Surgery) National Data Bank Statistiken für 2014 gab es eine 48.6% Zunahme der „vaginalen Verjüngungsverfahren“ von 2013 auf 2014.1 Aufgrund der Zunahme dieser elektiven kosmetischen Verfahren wird die Rolle der Oberflächenstrukturen (z. B. Schamlippen) bei der weiblichen sexuellen Reaktion neu untersucht. Tatsächlich können die kleinen Schamlippen eine größere Rolle bei der weiblichen sexuellen Reaktion spielen als bisher angenommen. Die histologische Untersuchung hat die kleinen Schamlippen als spezialisierte, sexuell ansprechende, stark vaskuläre Gewebefalten mit einer Fülle neuronaler Elemente identifiziert.6 Darüber hinaus haben Schober et. Al. zeigte eine höhere Rezeptordichte an der introitalen Grenze im Vergleich zur äußeren Grenze der kleinen Schamlippen.2 Shih et. Al. hat gezeigt, dass die Rezeptordichte in der Eichel-Klitoris im Vergleich zur Eichel-Penis viel stärker kondensiert ist.3 Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer sorgfältigen präoperativen Beurteilung der neuralen Anatomie, die das Verständnis der komplizierten Natur der weiblichen sexuellen Reaktion für den Chirurgen von entscheidender Bedeutung macht.
Das Verständnis der Neuroanatomie ist wichtig für die präoperative Operationsplanung und um postoperative nozizeptive Verletzungen zu vermeiden. Der dorsale Klitorisnerv ist ein terminaler Zweig des Nervus pudendus. Der Pudendusnerv erzeugt das klitorale neurovaskuläre Bündel von den bilateralen Beckenseitenwänden, während es sich unter dem ischiopubischen Rami in Richtung des Suspensivbandes bewegt. In Bezug auf das Suspensionsband innerviert der Nerv an den Positionen 1 Uhr und 11 Uhr und endet schließlich in der Eichel des Klitoriskörpers über die Befestigung an der öffentlichen Symphyse. Der Perinealnerv innerviert den Rest der Labia majora und minora.7,8 Daher kann die Kenntnis der klitoralen und labialen Innervation die präoperative sensorische Kartierung erheblich unterstützen.
Die Anwendung einer sensorischen Nervenkartierung vor der chirurgischen Resektion einer Klitorismasse oder rekonstruktiven Eingriffen kann eine Beeinträchtigung der sensorischen Funktion des Bereichs verhindern. Der Chirurg kann auch eine unnötige Dissektion der kleinen Schamlippen vermeiden. Der typische Mittellinienschnitt riskiert eine Störung der dicht innervierten Klitoris und der kleinen Schamlippen. Die sensorische Kartierungstechnik führt zu einem lateralen Ansatz, der dieses Risiko minimiert. Nach unseren bisherigen Erfahrungen liegt die sichere Zone in den meisten Fällen an der Kreuzung der großen und kleinen Schamlippen (dem „Sulcus interlipialis“), die sich im Allgemeinen unmittelbar vor dem Übergang zur behaarten Haut befindet. Angesichts der oberflächlichen und zentralen Lage der Klitorismasse dieses Patienten ist der Chirurg versucht, einen Schnitt in der Mittellinie vorzunehmen; Dies kann jedoch gefährlich sein, da der Schnitt in die zentrale Verteilung der Klitorisempfindung fällt. Darüber hinaus fällt ein Mittellinienschnitt in den Wasserschuppenbereich für die Blutversorgung und kann zu einer verzögerten Heilung und Narbenbildung führen. Angesichts der kondensierten Neuroanatomie dieser Region verwenden wir routinemäßig eine Salzhydrodissektion, um die Dissektion zwischen Faszienebenen zu erleichtern. Das Konzept der präoperativen sensorischen Kartierung hat Anwendungen nicht nur in der Labialchirurgie, sondern auch in anderen Operationen der weiblichen äußeren Genitalien.
Dieser Fall unterstreicht die Bedeutung der präoperativen Beurteilung unter Verwendung einer sensorischen Kartierungstechnik, um vom dorsalen Klitorisnerv innervierte Bereiche zu unterscheiden, die für die Erregung wichtig sind. Die von uns vorgeschlagene Technik ist einfach anzuwenden und kostengünstig. In anderen Fällen der Klitoriszystenentfernung wird die Magnetresonanztomographie verwendet, um die Position der neurovaskulären Strukturen eines Patienten in Bezug auf die Zyste zu identifizieren. Diese bildgebende Technik kann unerschwinglich sein, zumal viele Personen, die eine Operation benötigen, um Klitoriszysten zu entfernen, Opfer weiblicher Genitalverstümmelung sind und möglicherweise nur begrenzten Zugang zu Gesundheitsressourcen haben.9,10 Nichtsdestotrotz kann die Kenntnis der klitoralen und labialen neurovaskulären Anatomie das Risiko einer Nervenverletzung verringern und die postoperativen Ergebnisse verbessern. Zukünftige Studien, die unmittelbare und längerfristige funktionelle Ergebnisse von rekonstruktiven und kosmetischen Operationen vergleichen, sind erforderlich, um die klinischen Auswirkungen von nervenschonenden Techniken in gynäkologischen Verfahren besser zu verstehen.