Discussione
È stata riportata anche una diminuzione della funzione sessuale in associazione con procedure chirurgiche della vulva, in particolare procedure labiali e vulvectomia. Poiché le procedure ricostruttive e cosmetiche ginecologiche acquisiscono crescente popolarità, possono sorgere anche complicazioni come dispareunia, cicatrici e problemi di guarigione delle ferite. Secondo l’ASAPS (American Society for Aesthetic Plastic Surgery) National Data Bank statistics per il 2014, c’era un 48.aumento del 6% delle procedure di” ringiovanimento vaginale ” dal 2013 al 2014.1 A causa dell’aumento di queste procedure cosmetiche elettive, il ruolo delle strutture superficiali (ad esempio le labbra) della risposta sessuale femminile viene riesaminato. Infatti, le piccole labbra possono avere un ruolo più grande nella risposta sessuale femminile di quanto precedentemente compreso. L’esame istologico ha identificato le piccole labbra come pieghe specializzate, sessualmente reattive, altamente vascolari, di tessuto con un’abbondanza di elementi neurali.6 Inoltre, Schober et. al. ha mostrato una maggiore densità del recettore sul bordo introitale rispetto al confine esterno delle piccole labbra.2 Shih et. al. ha dimostrato che la densità del recettore è molto più condensata nel glande clitoride rispetto al glande.3 Ciò evidenzia la necessità di un’attenta valutazione preoperatoria dell’anatomia neurale che rende vitale per il chirurgo la comprensione della natura complicata della risposta sessuale femminile.
Comprendere la neuroanatomia è importante per la pianificazione chirurgica preoperatoria e per evitare lesioni nocicettive postoperatorie. Il nervo clitorideo dorsale è un ramo terminale del nervo pudendo. Il nervo pudendo dà origine al fascio neurovascolare clitorideo dai fianchi pelvici bilaterali mentre viaggia sotto i ramichihiopubici verso il legamento sospensivo. Per quanto riguarda il legamento sospensivo, il nervo innerva alle posizioni 1 e 11, e alla fine termina all’interno del glande del corpo clitorideo attraverso l’attaccamento alla sinfisi pubblica. Il nervo perineale innerva il resto delle grandi labbra e delle piccole.7,8 Pertanto, la conoscenza dell’innervazione clitoridea e labiale può essere di grande aiuto nella mappatura sensoriale preoperatoria.
L’applicazione della mappatura dei nervi sensoriali prima della resezione chirurgica di una massa clitoridea o di procedure ricostruttive può impedire di compromettere la funzione sensoriale dell’area. Il chirurgo può anche evitare la dissezione non necessaria delle piccole labbra. La tipica incisione della linea mediana rischia l’interruzione del clitoride densamente innervato e delle piccole labbra. La tecnica di mappatura sensoriale porta ad un approccio laterale, riducendo al minimo questo rischio. Sulla base della nostra esperienza fino ad oggi, nella maggior parte dei casi, la zona sicura cade all’incrocio delle grandi labbra e delle piccole (il “solco inter-labiale”), che generalmente è immediatamente prima del passaggio alla pelle pelosa. Data la posizione superficiale e centrale della massa clitoridea di questo paziente, il chirurgo è tentato di praticare un’incisione sulla linea mediana; tuttavia, questo può essere pericoloso poiché l’incisione cadrà nella distribuzione centrale della sensazione clitoridea. Ancora, un’incisione della linea mediana cade all’interno dell’area sparsa dell’acqua per rifornimento di sangue e può causare la guarigione ritardata e la formazione della cicatrice. Data la neuroanatomia condensata di questa regione, usiamo abitualmente l’idrodissezione salina per facilitare la dissezione tra i piani fasciali. Il concetto di mappatura sensoriale preoperatoria ha applicazioni non solo nella chirurgia labiale, ma anche in altri interventi chirurgici genitali esterni femminili.
Questo caso evidenzia l’importanza della valutazione preoperatoria utilizzando una tecnica di mappatura sensoriale al fine di distinguere le aree innervate dal nervo clitorideo dorsale che sono importanti per l’eccitazione. La tecnica che proponiamo è semplice da usare e conveniente. In altri casi di rimozione della cisti clitoridea, la risonanza magnetica viene utilizzata per identificare la posizione delle strutture neurovascolari di un paziente in relazione alla cisti. Questa tecnica di imaging può essere costo proibitivo, soprattutto perché molti individui che richiedono un intervento chirurgico per asportare cisti clitoridee sono vittime di mutilazione genitale femminile e possono avere accesso limitato alle risorse sanitarie.9,10 Tuttavia, la conoscenza dell’anatomia neurovascolare clitoridea e labiale può ridurre il rischio di lesioni nervose e migliorare i risultati postoperatori. Sono necessari studi futuri che confrontano risultati funzionali immediati e a lungo termine di interventi di chirurgia ricostruttiva ed estetica per comprendere meglio le implicazioni cliniche delle tecniche di risparmio nervoso nelle procedure ginecologiche.