in the United States, healthcare administrative costs around 30% of all medical bills that are received by individuals who have been medical care. Hallintokulut ovat osa Yhdysvaltojen terveydenhuoltojärjestelmää, jonka monet tietävät olevan olemassa, mutta vain harvat todella ymmärtävät. Mistä nämä kustannukset tulevat?
yksi hallinnollisten terveydenhoitokustannusten lähteistä johtuu monimutkaisesta lääkärinkorvausprosessista. Kun lääkärinhakemuksen sisältö herättää keskustelua terveydenhuoltojärjestelmässämme, ongelman asianmukainen ratkaiseminen vaatii paljon aikaa, rahaa ja resursseja. Kun se tulee ratkaisemaan lääketieteellisiä väitteitä, on olemassa erilaisia vaiheita, jotka voivat vaikuttaa terveydenhuollon hallinnon kustannuksiin ja kokonaistulokseen tarjoajalle, maksajalle ja potilaalle.
mikä on kiistetty väite?
kiistetyt korvausvaatimukset ovat maksajan vastaanottamia ja käsittelemiä lääketieteellisiä korvausvaatimuksia, jotka on kuitenkin merkitty maksamattomiksi. Nämä ”maksamattomat” vaateet sisältävät tyypillisesti jonkinlaisen virheen tai ennakkoluvan puutteen, joka tuli merkityksi väitteen käsittelyn jälkeen. Osa kiistakysymyksistä voi sisältää puuttuvia tietoja, sopimuksettomia palveluja tai jopa lääketieteellisesti välttämättömiä palveluja. Vaikka se voi kuulostaa helppo vain lähettää väitteen toisen tarkastelun, evätty väite ei voi vain lähettää uudelleen. On selvitettävä, miksi väite alun perin evättiin.
useimmiten kiistetyt korvausvaatimukset voidaan korjata, valittaa ja lähettää takaisin maksajalle käsiteltäväksi. Tämä prosessi voi kuitenkin olla aikaa vievä, kallis ja vaatii paljon resursseja päästä asian ytimeen. Jos evätty vaatimus esitetään uudelleen ilman muutoksenhaku-tai uudelleentarkastelupyyntöä eikä korjattuna vaatimuksena, se katsotaan mitä todennäköisimmin kaksinkertaiseksi vaatimukseksi ja evätään uudelleen. Jos näin tapahtuu, korvausvaatimus jää maksamatta ja voi aiheuttaa suuria ongelmia palveluntarjoajan alarajalle, varsinkin jos kyseessä on toistuva kysymys. Myös aika vaikuttaa kiistettyjen väitteiden uudelleen esittämiseen. Jokainen maksaja antaa vain tietyn ajan lähettää korjatun korvaushakemuksen. Jos tämä aikajana ei täyty, maksaja voi sitten kieltää vaatimuksen ajoissa. Tämä johtaa maksamattomaan saatavaan,josta tulee palveluntarjoajan vastuu.
mikä on hylätty väite?
hylätty lääkäriväite sisältää yleensä yhden tai useamman virheen, jotka on todettu ennen kuin maksaja on koskaan käsitellyt tai hyväksynyt vaatimusta. Hylätty väite on tyypillisesti seurausta koodausvirheestä, ristiriitaisesta menettelystä ja ICD-koodista (- koodeista) tai niin sanotusta potilaskäytännöstä. Tämäntyyppiset virheet voivat olla jopa niinkin yksinkertaisia kuin potilaan vakuutuksen jäsennumerosta siirretty numero. Tarkka lääketieteellinen dokumentaatio on terveydenhoitoalan tulosykliprosessin laskutuksen kriittinen näkökohta. Palveluntarjoajat käyttävät näitä yksityiskohtaisia potilastietoja vahvistaakseen korvauksensa maksajille, kun korvausvaatimus on ristiriidassa.
hylätty väite voidaan toimittaa uudelleen, kun virheet on korjattu, koska tietoja ei koskaan syötetty järjestelmään. Tällaiset virheet estävät vakuutusyhtiötä maksamasta laskua ja hylätty korvausvaatimus palautetaan billerille korjattavaksi. On tärkeää muistaa, että vaikka tämä vaatimus ei koskaan saavuttanut maksajaa, aika jättää vaatimus on edelleen tärkeä. Jokaisella maksajalla on tietty aikajana, jossa korvausvaatimus katsotaan ajoissa jätetyksi korvausvaatimukseksi. Jos sitä ei ole jätetty maksajien ohjeiden mukaisesti, voidaan antaa oikea-aikainen hakemuskielto. Tämä johtaisi palveluntarjoajan vastuuseen.
Signature Performance Impacts Medical Claims Processing
at Signature Performance, we are dedicated to making a pysyvää vaikutusta nexus of healthcare by living the payer, provider, federal and community sectors. Vertaansa vailla oleva kokemuksemme sekä maksaja-että toimittajapuolella antaa tiimillemme mahdollisuuden arvioida terveydenhuollon alan kysymyksiä eri näkökulmista ja luoda mukautettuja ratkaisuja, jotka pääsevät ongelman ytimeen.
Healthcare Finance Newsin vuonna 2017 julkaiseman artikkelin mukaan yhdysvaltalaiset sairaalat esittivät vuonna 2016 noin 3 biljoonan dollarin korvausvaatimuksia ja alun perin noin yhdeksän prosenttia maksuista hylättiin. Se tekee noin 262 miljardia dollaria. Vaikka keskimäärin 63 prosenttia noista vaateista oli korvattavissa, tuon ponnistuksen hintalappu oli noin 118 dollaria per vaatimus eli peräti 8,6 miljardia dollaria muutoksenhakuun liittyviä hallintokuluja.
uskomme, että Yhdysvaltojen terveydenhuoltoala ansaitsee vain parasta, ja tämä tunne motivoi omistautunutta tiimiämme tekemään parhaamme joka päivä. Meidän tehtävämme on joustaa terveydenhuollon hallinnon kustannuksista parantamalla yleistä laatua ja minimoimalla resursseja.
jos haluat lisätietoja Signature Performancesta, ota yhteyttä tiimiimme tänään tai katso urasivultamme lista uusimmista uramahdollisuuksistamme.
Michelle Kuhlmann on Signature Performance Inc: n Tulosyklipäällikkö., Omahassa. Signature Performance on alan johtava toimija yksityisen ja julkisen terveydenhuollon hallintokustannusten vähentämisessä. Vertaansa vailla oleva kokemuksemme terveydenhuollon taloushallinnon maksaja – ja toimittajapuolen palvelemisesta antaa meille mahdollisuuden toteuttaa innovatiivisia ratkaisuja jokaiseen hallinnolliseen kysyntään.