En los Estados Unidos, los costos administrativos de atención médica representan aproximadamente el 30% de todas las facturas médicas que reciben las personas que han obtenido atención médica. Los costos administrativos son un componente del sistema de salud en los Estados Unidos que muchos saben que existe, pero solo unos pocos realmente entienden. ¿De dónde provienen estos costos?
Una de las fuentes de los costos administrativos de atención médica proviene del complejo proceso de reclamaciones médicas. Cuando el contenido de una reclamación médica estimula un debate en nuestro sistema de salud, se necesita mucho tiempo, dinero y recursos para resolver el problema de manera adecuada. Cuando se trata de resolver reclamaciones médicas, hay una variedad de etapas que pueden afectar el costo de la administración de la atención médica y el resultado general para el proveedor, el pagador y el paciente.
¿Qué es una reclamación denegada?
Las reclamaciones denegadas son reclamaciones médicas que han sido recibidas y procesadas por el pagador, pero que han sido marcadas como impagables. Estas reclamaciones «impagables» por lo general contienen algún tipo de error o falta de autorización previa que se marcaron después de que se procesó la reclamación. Algunos de los problemas para las denegaciones pueden incluir información faltante, servicios no cubiertos por plan o incluso servicios que no son médicamente necesarios. A pesar de que puede parecer fácil volver a presentar la reclamación para una segunda revisión, una reclamación denegada no se puede volver a presentar. Debe determinarse por qué se denegó inicialmente la reclamación.
La mayoría de las veces, las reclamaciones denegadas se pueden corregir, apelar y devolver al pagador para su procesamiento. Sin embargo, este proceso puede llevar mucho tiempo, ser costoso y requiere una gran cantidad de recursos para llegar al núcleo del problema. Si se vuelve a presentar una reclamación denegada sin una solicitud de apelación o reconsideración y no como una reclamación corregida, lo más probable es que se considere una reclamación duplicada y se vuelva a denegar. Si esto sucede, el reclamo permanecerá impago y puede causar problemas importantes para los resultados finales de un proveedor, especialmente si se trata de un problema recurrente. El tiempo también es un factor a la hora de volver a presentar reclamaciones denegadas. Cada pagador solo permite una cierta cantidad de tiempo para enviar una reclamación corregida. Si no se cumple este plazo, el pagador puede denegar la reclamación para presentarla a tiempo. Esto resulta en un reclamo no pagado que se convierte en responsabilidad del proveedor.
¿Qué es una solicitud rechazada?
Un reclamo médico rechazado generalmente contiene uno o más errores que se encontraron antes de que el reclamo fuera procesado o aceptado por el pagador. Una reclamación rechazada suele ser el resultado de un error de codificación, un procedimiento y un código(s) de DCI no coincidentes, o una política denominada para pacientes. Estos tipos de errores pueden incluso ser tan simples como un dígito transpuesto del número de miembro del seguro del paciente. La documentación médica precisa es un aspecto crítico de la facturación dentro del proceso del ciclo de ingresos en la industria de la salud. Los proveedores utilizan estos registros médicos detallados para validar sus reembolsos a los pagadores cuando se ha emitido un conflicto con una reclamación.
Una solicitud rechazada se puede volver a presentar una vez que se hayan corregido los errores, ya que los datos nunca se ingresaron en el sistema. Estos tipos de errores evitarán que la compañía de seguros pague la factura y la reclamación rechazada se devuelva al facturador para que la corrija. Es importante recordar que aunque este reclamo nunca llegó al pagador, el tiempo para presentar el reclamo sigue siendo importante. Cada pagador tiene un plazo determinado en el que la reclamación se considerará presentada a tiempo. Si no se presenta dentro de las pautas de los pagadores, se podría emitir una denegación de presentación oportuna. Esto daría lugar a la responsabilidad del proveedor.
Signature Performance Impacta el procesamiento de reclamaciones médicas
En Signature Performance, nos dedicamos a lograr un impacto duradero en el nexo de la atención médica al habitar en los sectores de pagador, proveedor, federal y comunitario. Nuestra experiencia sin igual en el lado del pagador y el proveedor del negocio le permite a nuestro equipo la oportunidad de evaluar los problemas de la industria de la salud desde una variedad de perspectivas y crear soluciones personalizadas que llegan al núcleo del problema.
Según un artículo de 2017 publicado por Healthcare Finance News, aproximadamente hospitals 3 billones en reclamaciones médicas fueron presentadas por hospitales en los Estados Unidos en 2016 y alrededor del nueve por ciento de esos cargos fueron rechazados inicialmente. Eso equivale a unos 262 mil millones de dólares. A pesar de que un promedio del 63% de esas reclamaciones eran recuperables, ese esfuerzo tuvo un precio de aproximadamente 1 118 por reclamación, o hasta 8 8.6 mil millones en costos administrativos relacionados con la apelación.
Creemos que la industria de la salud en los Estados Unidos se merece solo lo mejor, y ese sentimiento es lo que motiva a nuestro dedicado equipo a hacer lo mejor todos los días. Nuestra vocación es reducir el costo de la administración de la atención médica mejorando la calidad general y minimizando los recursos.
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Michelle Kuhlmann es Gerente de Ciclo de Ingresos en Signature Performance Inc., en Omaha NE. Signature Performance es un líder de la industria en la reducción de los costos de administración de la salud para los sectores de la salud pública y privada. Nuestra experiencia inigualable al servir tanto al pagador como al proveedor de la gestión financiera de la atención médica nos permite implementar soluciones innovadoras para cada demanda administrativa.