Aux États-Unis, les coûts administratifs des soins de santé représentent environ 30% de toutes les factures médicales reçues par les personnes qui ont obtenu des soins médicaux. Les coûts administratifs sont une composante du système de santé aux États-Unis que beaucoup savent exister, mais que peu comprennent vraiment. D’où viennent ces coûts?
L’une des sources de coûts administratifs en matière de soins de santé provient du processus complexe des demandes de règlement médicales. Lorsque le contenu d’une réclamation médicale suscite un débat dans notre système de santé, il faut beaucoup de temps, d’argent et de ressources pour résoudre correctement le problème. Lorsqu’il s’agit de résoudre les réclamations médicales, diverses étapes peuvent avoir un impact sur le coût de l’administration des soins de santé et le résultat global pour le fournisseur, le payeur et le patient.
Qu’est-ce qu’une demande refusée?
Les demandes refusées sont des demandes médicales qui ont été reçues et traitées par le payeur, mais qui ont été marquées comme non payables. Ces réclamations » impayables » contiennent généralement une sorte d’erreur ou d’absence d’autorisation préalable signalée après le traitement de la réclamation. Certains des problèmes liés aux refus peuvent inclure des informations manquantes, des services non couverts par plan ou même des services non médicalement nécessaires. Même s’il peut sembler facile de simplement soumettre à nouveau la demande pour un deuxième examen, une demande refusée ne peut pas simplement être soumise à nouveau. Il faut déterminer pourquoi la demande a été initialement rejetée.
La plupart du temps, les demandes rejetées peuvent être corrigées, portées en appel et renvoyées au payeur pour traitement. Cependant, ce processus peut prendre du temps, coûter cher et nécessiter beaucoup de ressources pour aller au cœur du problème. Si une demande rejetée est présentée à nouveau sans appel ou demande de réexamen et non comme une demande corrigée, elle sera très probablement considérée comme une demande en double et rejetée à nouveau. Si cela se produit, la réclamation restera impayée et peut entraîner des problèmes majeurs pour le résultat net d’un fournisseur, en particulier s’il s’agit d’un problème récurrent. Le temps est également un facteur lors de la présentation à nouveau de demandes rejetées. Chaque payeur ne laisse qu’un certain temps pour envoyer une réclamation corrigée. Si ce délai n’est pas respecté, le payeur peut alors refuser la demande de dépôt en temps opportun. Il en résulte une réclamation impayée qui devient la responsabilité du fournisseur.
Qu’est-ce qu’une demande rejetée?
Une demande médicale rejetée contient généralement une ou plusieurs erreurs qui ont été constatées avant que la demande ne soit traitée ou acceptée par le payeur. Une demande rejetée est généralement le résultat d’une erreur de codage, d’une procédure inadéquate et d’un code CIM, ou d’une politique dite du patient. Ces types d’erreurs peuvent même être aussi simples qu’un chiffre transposé du numéro de membre d’assurance du patient. Une documentation médicale précise est un aspect essentiel de la facturation dans le processus du cycle des revenus dans le secteur de la santé. Les fournisseurs utilisent ces dossiers médicaux détaillés pour valider leurs remboursements aux payeurs lorsqu’un conflit avec une réclamation a été émis.
Une demande rejetée peut être soumise à nouveau une fois que les erreurs ont été corrigées, car les données n’ont jamais été entrées dans le système. Ces types d’erreurs empêcheront la compagnie d’assurance de payer la facture et la réclamation rejetée sera retournée au factureur pour être corrigée. Il est important de se rappeler que même si cette réclamation n’a jamais atteint le payeur, le délai de dépôt de la réclamation reste important. Chaque payeur a un certain calendrier dans lequel la réclamation sera considérée comme une réclamation déposée en temps opportun. S’il n’est pas déposé selon les lignes directrices des payeurs, un refus de dépôt pourrait être émis en temps opportun. Cela entraînerait la responsabilité du fournisseur.
Signature Performance a un impact sur le traitement des réclamations médicales
Chez Signature Performance, nous nous engageons à avoir un impact durable dans le lien des soins de santé en habitant les secteurs payeur, fournisseur, fédéral et communautaire. Notre expérience inégalée du côté payeur et fournisseur de l’entreprise permet à notre équipe d’évaluer les problèmes de l’industrie de la santé sous divers angles et de créer des solutions personnalisées qui vont au cœur du problème.
Selon un article publié en 2017 par Healthcare Finance News, environ 3 billions de dollars de réclamations médicales ont été soumis par des hôpitaux aux États-Unis en 2016 et environ neuf pour cent de ces accusations ont été initialement rejetées. Cela représente environ 262 milliards de dollars. Même si en moyenne 63 % de ces réclamations étaient recouvrables, cet effort s’est accompagné d’un prix d’environ 118 per par réclamation, soit jusqu’à 8,6 milliards de dollars en frais administratifs liés aux appels.
Nous pensons que l’industrie de la santé aux États-Unis ne mérite que le meilleur, et c’est ce sentiment qui motive notre équipe dévouée à faire de notre mieux chaque jour. Il est de notre devoir de réduire le coût de l’administration des soins de santé en améliorant la qualité globale et en minimisant les ressources.
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Michelle Kuhlmann est directrice du cycle des revenus chez Signature Performance Inc., à Omaha NE. Signature Performance est un chef de file de l’industrie dans la réduction des coûts d’administration des soins de santé pour les secteurs de la santé privés et publics. Notre expérience inégalée au service du côté payeur et fournisseur de la gestion financière des soins de santé nous permet de mettre en œuvre des solutions innovantes pour chaque demande administrative.