în Statele Unite, costurile administrative de asistență medicală reprezintă aproximativ 30% din toate facturile medicale primite de persoanele care au obținut îngrijiri medicale. Costurile Administrative sunt o componentă a sistemului de sănătate din Statele Unite despre care mulți știu că există, dar doar puțini înțeleg cu adevărat. De unde provin aceste costuri?
una dintre sursele costurilor administrative de asistență medicală provine din procesul complex de reclamații medicale. Atunci când conținutul unei cereri medicale stimulează o dezbatere în sistemul nostru de sănătate, este nevoie de mult timp, bani și resurse pentru a rezolva problema în mod corespunzător. Când vine vorba de rezolvarea revendicărilor medicale, există o varietate de etape care pot afecta costul administrării asistenței medicale și rezultatul general pentru furnizor, plătitor și pacient.
ce este o cerere respinsă?
reclamațiile refuzate sunt revendicări medicale care au fost primite și procesate de plătitor, dar au fost marcate ca neplătite. Aceste revendicări „neplătite” conțin de obicei un fel de eroare sau lipsă de autorizare prealabilă care a devenit semnalizată după procesarea revendicării. Unele dintre problemele pentru negări pot include informații lipsă, servicii neacoperite pe plan sau chiar servicii care nu sunt necesare din punct de vedere medical. Chiar dacă poate părea ușor să retrimiteți doar cererea pentru o a doua revizuire, o cerere respinsă nu poate fi retrimisă. Trebuie să se stabilească de ce cererea a fost inițial respinsă.
de cele mai multe ori, cererile respinse pot fi corectate, atacate și trimise înapoi plătitorului pentru procesare. Cu toate acestea, acest proces poate fi consumator de timp, costisitor și necesită o mulțime de resurse pentru a ajunge la miezul problemei. Dacă o cerere respinsă este retrimisă fără o cerere de recurs sau reconsiderare și nu ca o cerere corectată, cel mai probabil va fi considerată o cerere duplicată și respinsă din nou. Dacă se întâmplă acest lucru, cererea va rămâne neplătită și poate provoca probleme majore pentru linia de jos a unui Furnizor, mai ales dacă este o problemă recurentă. Timpul este, de asemenea, un factor atunci când retrimiterea creanțelor respinse. Fiecare plătitor permite doar o anumită perioadă de timp pentru a trimite o cerere corectată. Dacă această cronologie nu este îndeplinită, plătitorul poate refuza cererea de depunere la timp. Acest lucru duce la o cerere neplătită care devine răspunderea furnizorului.
ce este o cerere respinsă?
o cerere medicală respinsă conține, de obicei, una sau mai multe erori care au fost găsite înainte ca cererea să fie procesată sau acceptată de plătitor. O cerere respinsă este de obicei rezultatul unei erori de codificare, a unei proceduri nepotrivite și a codului(codurilor) ICD sau a unei politici denumite pacient. Aceste tipuri de erori pot fi chiar la fel de simple ca o cifră transpusă din numărul membrului de asigurare al pacientului. Documentația medicală exactă este un aspect critic al facturării în cadrul procesului ciclului de venituri din industria asistenței medicale. Furnizorii folosesc aceste fișe medicale detaliate pentru a-și valida rambursările către plătitori atunci când a fost emis un conflict cu o cerere.
o cerere respinsă poate fi retrimisă odată ce erorile au fost corectate, deoarece datele nu au fost niciodată introduse în sistem. Aceste tipuri de erori vor împiedica compania de asigurări să plătească factura, iar cererea respinsă este returnată biller-ului pentru a fi corectată. Este important să ne amintim că, deși această cerere nu a ajuns niciodată la plătitor, timpul pentru depunerea cererii este încă important. Fiecare plătitor are un anumit calendar în care cererea va fi considerată o cerere depusă în timp util. În cazul în care nu a depus în liniile directoare plătitorilor, un refuz de depunere în timp util ar putea fi emise. Acest lucru ar duce la răspunderea furnizorului.
Signature Performance Impacts medical Claims Processing
la Signature Performance, suntem dedicați să facem un impact de durată în legătura asistenței medicale prin locuirea plătitorului, furnizorului, sectoarelor federale și comunitare. Experiența noastră de neegalat atât din partea plătitorului, cât și a furnizorului afacerii permite echipei noastre posibilitatea de a evalua problemele industriei medicale dintr-o varietate de perspective și de a crea soluții personalizate care ajung la miezul problemei.
potrivit unui articol din 2017 publicat de Healthcare Finance News, aproximativ 3 trilioane de dolari în cereri medicale au fost depuse de spitalele din Statele Unite în 2016 și aproximativ nouă la sută din aceste acuzații au fost inițial respinse. Aceasta se ridică la aproximativ 262 miliarde de dolari. Chiar dacă o medie de 63% din aceste creanțe au fost recuperabile, acest efort a venit cu un preț de aproximativ $118 pe cerere, sau la fel de mult ca $8.6 miliarde în costurile administrative legate de recurs.
credem că industria medicală din Statele Unite merită doar ce este mai bun, iar acest sentiment este ceea ce motivează echipa noastră dedicată să facă tot posibilul în fiecare zi. Este chemarea noastră să îndoim costul administrării asistenței medicale prin îmbunătățirea calității generale și minimizarea resurselor.
pentru a afla mai multe despre performanța semnăturii, contactați echipa noastră astăzi sau consultați pagina noastră de carieră pentru o listă cu cele mai recente oportunități de carieră.
Michelle Kuhlmann este manager de ciclu de venituri la Signature Performance Inc., în Omaha NE. Signature Performance este un lider al industriei în reducerea costurilor de administrare a asistenței medicale pentru sectorul public și privat. Experiența noastră de neegalat în deservirea atât a plătitorului, cât și a furnizorului de management financiar al asistenței medicale ne permite să implementăm soluții inovatoare pentru fiecare cerere administrativă.