i USA utgör administrativa kostnader för hälso-och sjukvård ungefär 30% av alla medicinska räkningar som tas emot av personer som har fått medicinsk vård. Administrativa kostnader är en del av sjukvårdssystemet i USA som många vet existerar, men bara få förstår verkligen. Var kommer dessa kostnader ifrån?
en av källorna till administrativa sjukvårdskostnader härrör från den komplexa medicinska skadeprocessen. När innehållet i ett medicinskt påstående sporrar en debatt i vårt sjukvårdssystem tar det mycket tid, pengar och resurser för att lösa problemet ordentligt. När det gäller att lösa medicinska påståenden finns det en mängd olika steg som kan påverka kostnaden för vårdadministration och det övergripande resultatet för leverantören, betalaren och patienten.
Vad är en nekad fordran?
nekade fordringar är medicinska påståenden som har mottagits och behandlats av betalaren, men har markerats som obetalbara. Dessa” obetalbara ” påståenden innehåller vanligtvis någon form av fel eller brist på förhandstillstånd som flaggades efter att fordran behandlades. Några av problemen för avslag kan innehålla saknad information, tjänster som inte omfattas per plan eller till och med inte medicinskt nödvändiga tjänster. Även om det kanske låter lätt att bara skicka in fordran för en andra granskning, kan ett nekat krav inte bara skickas in igen. Det måste fastställas varför fordran ursprungligen nekades.
för det mesta kan nekade fordringar korrigeras, överklagas och skickas tillbaka till betalaren för behandling. Denna process kan dock vara tidskrävande, dyr och kräver mycket resurser för att komma till kärnan i frågan. Om en nekad fordran lämnas in på nytt utan överklagande eller omprövningsbegäran och inte som ett korrigerat krav, kommer det sannolikt att betraktas som ett duplikatkrav och nekas igen. Om detta händer kommer påståendet att förbli obetalt och kan orsaka stora problem för en leverantörs bottenlinje, särskilt om det är ett återkommande problem. Tid är också en faktor när man skickar in nekade fordringar. Varje betalare tillåter endast en viss tid att skicka in ett korrigerat krav. Om denna tidslinje inte uppfylls kan betalaren neka kravet på snabb arkivering. Detta resulterar i ett obetalt krav som blir leverantörsansvar.
Vad är ett avvisat påstående?
ett avvisat medicinskt påstående innehåller vanligtvis ett eller flera fel som hittades innan påståendet någonsin behandlades eller accepterades av betalaren. Ett avvisat påstående är vanligtvis resultatet av ett kodningsfel, ett felaktigt förfarande och ICD-kod(er) eller en benämnd patientpolicy. Dessa typer av fel kan till och med vara så enkla som en transponerad siffra från patientens försäkringsmedlemsnummer. Noggrann medicinsk dokumentation är en kritisk aspekt av fakturering inom intäktscykeln i vårdbranschen. Leverantörer använder dessa detaljerade journaler för att validera sina ersättningar till betalare när en konflikt med ett krav har utfärdats.
ett avvisat krav kan skickas in igen när felen har korrigerats eftersom uppgifterna aldrig matades in i systemet. Dessa typer av fel kommer att hindra försäkringsbolaget från att betala räkningen och den avvisade fordran returneras till biller som ska korrigeras. Det är viktigt att komma ihåg att även om detta påstående aldrig nått betalaren, är tiden att lämna in fordran fortfarande viktig. Varje betalare har en viss tidslinje där fordran kommer att betraktas som en aktuell ansökan. Om det inte lämnas in inom betalarnas riktlinjer, en snabb arkivering förnekande kunde utfärdas. Detta skulle leda till leverantörsansvar.
Signature Performance Impacts Medical Claims Processing
på Signature Performance är vi dedikerade till att göra en varaktig inverkan i Nexus of healthcare genom att bebo betalare, leverantör, federala och samhällssektorer. Vår oöverträffade erfarenhet på både betalaren och leverantörssidan av verksamheten ger vårt team möjlighet att utvärdera vårdbranschfrågor ur olika perspektiv och skapa anpassade lösningar som kommer till kärnan i problemet.
enligt en artikel från 2017 publicerad av Healthcare Finance News lämnades ungefär 3 biljoner dollar i medicinska påståenden av sjukhus i USA 2016 och cirka nio procent av dessa avgifter nekades ursprungligen. Det kommer ut till cirka 262 miljarder dollar. Trots att en genomsnittlig 63% av dessa påståenden var återvinningsbara, kom den ansträngningen med en prislapp på ungefär $118 per fordran, eller så mycket som $8.6 miljarder i överklaganderelaterade administrativa kostnader.
vi tror att vårdindustrin i USA bara förtjänar det bästa, och det känslan är det som motiverar vårt dedikerade team att göra vårt allra bästa varje dag. Det är vår uppmaning att böja kostnaden för vårdadministration genom att förbättra övergripande kvalitet och minimera resurser.
för att lära dig mer om Signaturprestanda, kontakta vårt team idag eller kolla in vår karriärsida för en lista över våra senaste karriärmöjligheter.
Michelle Kuhlmann är en Revenue Cycle Manager på Signature Performance Inc., i Omaha NE. Signature Performance är branschledande när det gäller att minska kostnaderna för vårdadministration för privata och offentliga vårdsektorer. Vår oöverträffade erfarenhet av att betjäna både betalaren och leverantörssidan av hälso-och sjukvårdsekonomisk förvaltning gör att vi kan implementera innovativa lösningar för varje administrativ efterfrågan.