historia vaihtelee riippuen siitä, onko isäntä immunokompetentti vai immuunivajaus.
aikuisen sytomegalovirusinfektio immunokompetentissa isännässä
sytomegalovirus (CMV) voi aiheuttaa laajan infektion kirjon immunokompetenteissa isännissä. Sivustoja useimmiten mukana ovat keuhkojen (vaikea yhteisö-hankittu virus keuhkokuume), maksa (transaminiitti), perna (splenomegalia), ruoansulatuskanavan (koliitti), CNS (enkefaliitti), hematologinen järjestelmä (sytopeniat), ja multisystem osallistuminen (kuume tuntematon alkuperä). Immunokompetenttien yksilöiden harvinaisia CMV-infektioita ovat munuaiset, lisämunuaiset, sylkirauhaset, haima ja ruokatorvi.
useimmissa tapauksissa primaarinen CMV-infektio on oireeton tai aiheuttaa lieviä flunssankaltaisia oireita. Oireet ilmenevät 9-60 päivän kuluttua primaarisesta infektiosta. Imusolmukkeet ja perna voivat olla suurentuneet, joten CMV-infektio tulisi sisällyttää lymfadenopatiaa tuottavien infektioiden erotusdiagnooseihin. Äärimmäinen väsymys voi jatkua laboratorioarvojen normalisoinnin jälkeen.
CMV voi aiheuttaa Epstein-Barr-viruksen (EBV), primaarisen toksoplasmoosin tai akuutin HIV-serokonversion aiheuttaman mononukleoosisyndrooman. Laajassa tutkimuksessa, johon osallistui 494 infektioperäistä mononukleoosia sairastavaa potilasta, 79% tapauksista johtui EBV: stä, ja 73 heterofiili–vasta-aine-negatiivisesta potilaasta noin puolet oli CMV-positiivisia (rising complement-fixing vasta-aineita). Noin kolmanneksella CMV-mononukleoosia sairastavista potilaista voi esiintyä myös ihottumaa (makulaarinen, papulaarinen, makulopapulaarinen, rubelliform, morbilliform tai scarlatiniform).
sekä CMV että EBV voivat aiheuttaa epätyypillisiä lymfosyyttejä veressä. Muita olennaisia testituloksia ovat heterofiili-vasta-ainetutkimusten negatiiviset tulokset, lievästi tai kohtalaisesti kohonneet aspartaattiaminotransferaasiarvot ja subkliinisen hemolyysin näyttö. Hepatiitti ja epätyypilliset lymfosyytit häviävät yleensä 6 viikon kuluttua. Suuresta herkkyydestään huolimatta CMV IgM-testiä rajoittaa akuutin EBV-infektioseerumin yksisuuntainen ristireaktio. Väärät positiiviset reaktiot ovat johtuneet reumatekijöiden esiintymisestä.
CMV-infektiota tulee epäillä potilailla, joilla on kliininen mononukleoosi tai kuumetta, jonka alkuperää ei tiedetä. Useimmissa tapauksissa on niukasti lääkärintarkastuksen tuloksia. Joidenkin tutkimusten mukaan CMV-tartunnan saaneilla potilailla on ryhmänä vähemmän hepatomegaliaa, splenomegaliaa ja nielutulehdusta kuin EBV-tartunnan saaneilla. Potilaat, joilla on CMV mononukleoosi voi olla vanhempi, on pidempi kesto kuume, ja on vähemmän kohdunkaulan lymfadenopatia. Tällaiset kliiniset löydökset eivät kuitenkaan riitä erottamaan näitä kahta virusta toisistaan.
useiden veriyksiköiden verensiirto on CMV-mononukleoosin riskitekijä, ja se on yhdistetty leikkauksen jälkeiseen kuumeeseen tai kuumeeseen potilailla trauman jälkeen. Perinteisesti CMV-vasta-ainetesteissä käytettiin komplementinsitoutumista, ja viruspitoisuudet olivat huipussaan 4-7 viikon kuluttua tartunnasta. CMV-vasta-aineelle on nyt saatavilla useita testejä, joista osa on riittävän herkkiä havaitsemaan anti-CMV IgM-vasta-aineen sairauden alkuvaiheessa ja CMV: n uudelleenaktivoitumisen aikana. Viruksen uudelleenaktivoituminen ei ole harvinaista, joskus sitä esiintyy viremian yhteydessä ja positiivinen IgM-tulos IgG-vasta-aineen esiintyessä. Tämä havaitaan yleensä samanaikaisten infektioiden tai potilaan stressin aikana. Immunokompetenteilla potilailla ei tiedetä kummankaan viruksen kliinistä merkitystä, hoidon ajankohtaa eikä uudelleenaktivoitumisen luonnollista taustaa.
harvinaisissa tapauksissa CMV voi aiheuttaa avohoitopneumoniaa immunokompetenteilla isännillä, ja sitä on pidettävä mahdollisena etiologiana (yhdessä influenssan ja adenoviruksen kanssa), jos kyseessä on vakava virusperäinen avohoitopneumonia. Tapausraporteissa kuvataan pitkittynyttä kuumetta, yskän tai muiden hengitystieoireiden puutetta, molemminpuolisia interstitiaalisia tai hajanaisia infiltraatteja rintakehän röntgenkuvauksissa, suhteellista lymfopeniaa, epätyypillisiä lymfosyyttejä ja lievää transaminiittia. Huomioitavaa on, että joillakin potilailla CMV IgM-löydökset olivat aluksi negatiivisia, mutta myöhemmin sekä IgM-että IgG-pitoisuudet olivat koholla ja infiltraatit hävisivät 6 viikon aikana. Hypoksemia on vaihtelevaa. CMV-keuhkokuumeen ennuste immunokompetenteilla isännillä, vaikeissakin tapauksissa, on yleensä hyvä, vaatii harvoin täydellistä viruslääkitystä ja häviää yleensä CMV-induktiohoidon aikana.
harvinaisempia CMV-infektioiden ilmenemismuotoja immunokompetenteilla henkilöillä ovat Guillain-Barrén oireyhtymä, meningoenkefaliitti, perikardiitti, sydänlihastulehdus, trombosytopenia ja hemolyyttinen anemia. Rubelliformia tai makulopapulaarisia ihottumia havaitaan ampisilliinin kanssa ja ilman sitä. Ruoansulatuskanavan haavaumat voivat johtua akuutista CMV-infektiosta immunokompetenteilla henkilöillä, joskin tämä löydös on paljon todennäköisempi henkilöillä, joilla on immuunivajaus.
CMV aktivoituu usein uudelleen kriittisesti sairailla potilailla, ja tähän voi liittyä pidentynyt sairaala-ja / tai tehohoitojakso, koneellisen ilmanvaihdon kesto, sairastuvuus ja kuolleisuus. Vastakkaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin CMV-serostatuksen vaikutusta immunokompetenttien teho-osastopotilaiden tuloksiin, ei kuitenkaan havaittu yhteyttä CMV-seropositiivisuuden, teho-osastokuolleisuuden, sairaalakuolleisuuden, sairaalasta kotiutumiseen kuluvan ajan, koneellisen ilmanvaihdon keston tai munuaiskorvaushoidon tarpeen välillä.
tarvitaan lisätietoja sen varmistamiseksi, johtaako kriittisesti sairaiden seropositiivisten potilaiden CMV-estohoito parempiin kliinisiin tuloksiin.
aikuisen sytomegalovirusinfektio immuunipuutteisessa isännässä
CMV-infektio elinsiirtopotilailla voi olla primaarinen tai toistuva. Edellinen viittaa CMV: n toteamiseen henkilöllä, joka oli aiemmin seronegatiivinen, kun taas toistuva infektio sisältää sekä uudelleenfektiot että uudelleenaktivoinnin. Uudelleenfektiolla tarkoitetaan potilaan alkuperäisen infektion aiheuttaneesta CMV-kannasta poikkeavan kannan havaitsemista. Uudelleenaktivaatio määritellään infektioksi, jonka aiheuttaa sama CMV-kanta kuin aiemmin.
Kim et al: n tutkimuksessa tutkittiin CMV-infektioita potilailla maksansiirron jälkeen. Tutkimuksessa todettiin, että CMV-taudin esiintyminen, ei CMV-infektion, oli kuolleisuuden ja siirteen epäonnistumisen riskitekijä aikuisilla maksansiirtopotilailla.
CMV-infektio voi aiheuttaa suoria tai epäsuoria vaikutuksia. Suoria vaikutuksia ovat muun muassa luuydinsuppressio, keuhkokuume, sydänlihastulehdus, GI-tauti, hepatiitti, haimatulehdus, nefriitti, retiniitti ja aivotulehdus. Tärkeimmät epäsuorat vaikutukset ovat akuutti ja krooninen siirteen hylkimisreaktio, kiihtynyt ateroskleroosi (sydämensiirrot), toissijainen bakteeri-tai sieni-infektiot, EBV-liittyvä posttransplant lymfoproliferatiivinen sairaus (PTLD), ja vähentynyt siirteen ja Potilaan eloonjääminen.
CMV-infektio saattaa vaikuttaa samoihin elinjärjestelmiin HIV-positiivisilla potilailla, joilla on alhaiset CD4-määrät kuin elinsiirtopotilailla. Retiniitti on ollut tärkein raportoitu CMV-tauti HIV-infektiopotilailla, ja sitä on seurannut KESKUSHERMOSTOVAIKUTUS.
ei ole yllättävää, että CMV-tautiin on liittynyt elinsiirtopotilaiden heikentynyt eloonjääminen. Esimerkiksi 187 keuhkonsiirtopotilaan ryhmässä Ruotsissa vuosina 1990-2002 10-vuotinen elossaololuku oli CMV-tautia sairastavilla vain 32 prosenttia, kun taas oireetonta CMV-infektiota sairastavien osuus oli 53 prosenttia ja ilman CMV-infektiota sairastavien 57 prosenttia.
elinsiirto ja sytomegalovirus
CMV on tärkeä elinsiirtopotilaille eristetty taudinaiheuttaja, sillä elinsiirtopotilaan primaarinen CMV-infektio voi olla melko vaikea. CMV-tautia esiintyy eniten luovuttaja-positiivisilla / vastaanottaja-negatiivisilla elinsiirtopotilailla. Tämä yhteys koskee kaikkia elinsiirtopotilaita lukuun ottamatta luuydintä saavia, joilla CMV-tautia esiintyy eniten luovuttaja-negatiivisilla/vastaanottaja-positiivisilla henkilöillä. Syytä tähän ei tiedetä, mutta se saattaa liittyä luuydinsiirron saaneiden potilaiden immunosuppressioasteeseen verrattuna muihin elinsiirroihin.
luuydinsiirron saaneille potilaille tehdään ablatiivista kemoterapiaa ja / tai sädehoitoa. Seuraa neutropeniajakso ja spesifisen antigeenin reaktiivisuuden menetys. Kaikilla elinsiirtopotilailla on heikentynyt CMV-spesifinen soluvälitteinen immuniteetti. Seuraavaa vaihetta ei tiedetä; kuitenkin potilailla, joilla on suurin riski saada CMV-tauti, kehittyy viremia. Viremian roolia CMV-taudin patofysiologiassa ei tunneta.
immuunivajauspotilaille voi kehittyä hengenvaarallinen CMV-keuhkokuume, jonka esiintyvyys vaihtelee saadun siirtotyypin mukaan. Potilailla, joille tehdään luuydin -, keuhko -, sydän -, sydän-keuhko -, maksa -, haima-munuais-ja munuaisensiirto, esiintyy eriasteista immunosuppressiota. Suurimmassa vaarassa ovat luuydinsiirron saaneet ja keuhkonsiirron saaneet. Luuydinsiirron saaneilla potilailla CMV-tauti on todennäköisimmin 30-60 päivää elinsiirron jälkeen. Kuolemaan johtava CMV-keuhkokuume on paljon harvinaisempi kiinteää elinsiirtoa saaneilla potilailla kuin luuydinsiirtoa saaneilla. Potilailla voi aluksi esiintyä oireeton infiltraatti rintakehän röntgenkuvassa.
CMV-keuhkokuumeen yleisin kliininen esiintymä on kuume ja hengenahdistus, johon liittyy interstitiaalinen infiltraatti. CMV-keuhkokuumeen erotusdiagnooseja immuunipuutteisilla potilailla ovat Pneumocystis-keuhkokuume, virusperäiset hengitystieinfektiot, keuhkoverenvuoto, lääkeainetoksisuus, toistuva lymfooma ja muut infektiot. CMV: tä havaitaan usein HIV/AIDS-potilaiden keuhkoissa, mutta se aiheuttaa yleensä viruksen eritystä eikä useinkaan aiheuta kliinisesti merkittävää sairautta.
CMV-keuhkokuumetta on vaikea hoitaa edes nyt saatavilla olevilla viruslääkkeillä. CMV-keuhkokuumeeseen sairastuneiden luuydinsiirtopotilaiden kuolleisuus oli noin 85% ennen gansikloviirin ja CMV-spesifisen immunoglobuliinin käyttöönottoa. Näiden lääkkeiden lisääminen on vähentänyt CMV-keuhkokuumekuolleisuutta 15-75 prosenttiin. Koneellista ilmanvaihtoa vaativissa luuydinsiirroissa CMV-keuhkokuumeen kuolleisuus on suuri gansikloviiri-ja immunoglobuliinihoidosta huolimatta. Huonoja kliinisiä tuloksia on havaittu myös potilailla, joilla on myös yhteisön hengitystieviruksia (esim.parainfluenssa, influenssa, hengitystiesynkytiaalivirus), ja potilailla, joille on tehty allogeeninen luuydinsiirto. Tämä viittaa siihen, että CMV-keuhkokuumeen vakavuus ei ole yksinomaan seurausta virusominaisuuksista.
immunoglobuliinin käyttö perustuu luuydinsiirtopotilailla tehtyihin tutkimuksiin, joissa todettiin parempi eloonjäämisluku CMV-keuhkokuumetta sairastavilla potilailla, jotka saivat yhdistelmähoitoa (gansikloviiri ja immunoglobuliini). Tätä ei ole tutkittu potilailla, joilla on CMV-keuhkokuume ja joille on tehty kiinteä elinsiirto. Jotkut asiantuntijat uskovat, että kiinteää elinsiirtoa saaneiden potilaiden CMV-keuhkokuumeen mekanismi voi poiketa luuydinsiirtopotilaiden mekanismista, minkä vuoksi immunoglobuliinin lisääminen ensin mainittuihin potilaisiin on tarpeetonta. LUUYDINSIIRTOPOTILAIDEN CMV-keuhkokuumeeseen ei näytä liittyvän yksinkertaista ja suoraa viruksen sytopaattista vaikutusta pneumosyytteihin. CMV-spesifisen immunoglobuliinin lisäämisen ei ole osoitettu vaikuttavan CMV-infektion kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen muissa elinjärjestelmissä.
vaikea CMV-tauti on todennäköisesti seurausta viruksen ja muiden tekijöiden yhteisvaikutuksesta, kuten sädehoidosta, kemoterapiasta, hoitohoidoista, ei -immuunisesta tulehdusvasteesta tai muista infektioista. CMV-keuhkokuumeen diagnoosi riippuu CMV: n paranemisesta potilailla, joilla on positiivinen löydös rintakehän röntgenkuvassa ja asianmukaiset kliiniset oireet. CMV voidaan eristää keuhkoista bronkoalveolaarisella huuhtelulla (Bal) tai avoimella keuhkobiopsialla.
diagnoosin tueksi CMV-antigeeni tai sulkeumat löydetään histologisella tutkimuksella. Kliinisistä näytteistä ilman kliinisiä oireita eristetty CMV voi tarkoittaa viruksen kolonisaatiota tai subkliinistä replikaatiota. Monissa tapauksissa subkliinisen replikaation toteaminen elinsiirtopotilailla edellyttää antiviraalista suppressiivista hoitoa. HIV-tartunnan saaneilla potilailla viruslääkitystä ei usein tarvita, jos potilaalla ei ole kliinistä ilmeistä sairautta.
kiinteän elinsiirron saaneilla primaarinen ruoansulatuskanavan CMV-tauti on vaikea hoitaa ja saattaa uusiutua. Relapsien esiintyvyyttä tutkittiin äskettäin kiinteillä elinsiirtopotilailla, jotka olivat saaneet hoitoa CMV-infektioon Mayo-klinikalla. Tutkijat havaitsivat, että laaja osallistuminen ruoansulatuskanavan oli merkittävästi yhteydessä CMV relapse mutta että endoskooppinen paranemista GI tauti ei välttämättä kääntää pienempi riski CMV relapse.
ihmisen immuunikatovirustauti ja sytomegalovirus
CMV eristetään usein potilailta, joilla on samanaikaisesti muita bakteeri -, Lois-ja sienipatogeenejä. CMV: tä voi löytyä noin 75 prosentilta sekä HIV-että Pneumokystis-tartunnan saaneista. CMV-infektio Pneumocystis-keuhkokuumeessa on epäselvä, ja jälkimmäisen hoito johtaa yleensä keuhkokuumeen ja hypoksemian häviämiseen, mikä tarkoittaa, että CMV-hoito ei yleensä ole perusteltua useimmissa tapauksissa.
tuntemattomasta syystä CMV-keuhkokuume ilman samanaikaista taudinaiheuttajaa on melko harvinainen.
HIV-infektiopotilailla CMV koskee koko maha-suolikanavan aluetta. Ylemmässä ruoansulatuskanavan, CMV on eristetty ruokatorven haavaumat, mahahaava, ja pohjukaissuolihaavaumat. Potilaat, joilla on ylemmän ruoansulatuskanavan ruokatorven sairaus voi esiintyä kivulias dysfagia. Potilailla, joilla on CMV-tauti alemman ruoansulatuskanavan voi esiintyä ripulia (koliitti). CMV-koliitti vaikuttaa usein vain oikeaan paksusuoleen, mikä edellyttää täydellistä kolonoskopiaa ja useita koepaloja tarkkaa diagnoosia varten. CMV GI-taudin diagnosointi riippuu koepalanäytteestä, joka osoittaa CMV: n tyypilliset intranukleaariset sulkeumat.
CMV: n palautuminen kudosviljelmästä voi olla hyödyllistä, mutta sitä on vaikea tulkita CMV: n irtoamisen vuoksi. CMV: tä voidaan eristää monista eri paikoista, eikä se välttämättä liity sairauteen, mikä vahvistaa histopatologisen tutkimuksen tarvetta.
retiniitti on HIV-positiivisilla potilailla yleisin CMV-taudin ilmentymä. Sitä esiintyy yleisimmin potilailla, joiden CD4-määrä on alle 50 solua/µL, ja esiintyvyys on jopa 40% tässä potilasryhmässä. Sairastuneet potilaat raportoivat näöntarkkuuden heikkenemisestä, kellujista ja näkökenttien häviämisestä toisella puolella. Monissa tapauksissa se etenee kahdenväliseen osallistumiseen, johon voi liittyä systeeminen CMV-tauti. Silmätutkimus osoittaa kellanvalkoisia alueita, joissa on perivaskulaarista eritettä. Verenvuoto on läsnä ja kutsutaan usein ottaa ”raejuusto ja ketsuppi” ulkonäkö. Vauriot voivat näkyä silmänpohjan reuna-alueilla, mutta ne etenevät keskitetysti.
gansikloviiria on käytetty CMV-retiniitin hoitoon. Valitettavasti se vain hidastaa taudin etenemistä. Monet kliinikot siirtyvät foskarneettiin, kun gansikloviiri epäonnistuu. Gansikloviiri-implantit ovat nousseet tärkeäksi hoidoksi CMV-retiniitin hoidossa. Optimaalinen hoito koostuu lasiaisen gansikloviiriproteeseista, joihin liittyy systeeminen gansikloviirihoito. Suun kautta otettavaa gansikloviiria voidaan käyttää CMV: n retiniitin estohoitoon, mutta sitä ei tule käyttää hoitoon. CMV: n retiniitin ilmaantuvuus on laskenut erittäin aktiivisen antiretroviraalisen hoidon yleistyttyä. HIV-positiivisten ja viruslääkitystä saavien potilaiden immuunivasteen ennallistamisen aikana retiniitti voi pahentua jonkin aikaa. Jos potilaalla on vaikea tulehdus, kortikosteroidihoito voi olla tarpeen.
HIV-positiivisilla potilailla CMV voi aiheuttaa ääreishermoston ja keskushermoston sairauksia.