historien varierer afhængigt af om værten er immunkompetent eller immunkompromitteret.
voksen cytomegalovirusinfektion i den immunkompetente vært
Cytomegalovirus (CMV) kan forårsage et bredt spektrum af infektion hos immunkompetente værter. Steder, der oftest er involveret, inkluderer lungen (alvorlig samfundserhvervet viral lungebetændelse), lever (transaminitis), milt (splenomegali), GI-kanal (colitis), CNS (encephalitis), hæmatologisk system (cytopenier) og multisysteminddragelse (feber af ukendt oprindelse). Ikke almindelige steder for CMV-infektioner hos immunkompetente individer inkluderer nyrer, binyrer, spytkirtler, bugspytkirtel og spiserør.
i de fleste tilfælde er primær CMV-infektion asymptomatisk eller producerer milde flulike-symptomer. Symptomer, når de er tilsyneladende, udvikler sig 9-60 dage efter primær infektion. Lymfeknuder og milt kan forstørres, så CMV-infektion bør indgå i de differentielle diagnoser af infektioner, der producerer lymfadenopati. Ekstrem træthed kan fortsætte efter normalisering af laboratorieværdier.
CMV kan producere et mononukleosesyndrom svarende til det, der er forårsaget af Epstein-Barr-virus (EBV), primær toksoplasmose eller akut HIV-serokonversion. I en stor undersøgelse af 494 patienter med infektiøs mononukleose skyldtes 79% af tilfældene EBV, og hos de 73 heterofile antistofnegative patienter var ca.halvdelen af disse CMV–positive (stigende komplementfikserende antistoffer). Hos ca.en tredjedel af patienterne med CMV-mononukleose kan et udslæt også være til stede (makulært, papulært, makulopapulært, rubelliform, morbilliform eller scarlatiniform).
både CMV og EBV kan resultere i atypiske lymfocytter i blodet. Andre relevante testresultater inkluderer negative fund på heterofile antistofundersøgelser, mildt eller moderat forhøjede niveauer af aspartataminotransferaser og bevis for subklinisk hæmolyse. Hepatitis og atypiske lymfocytter forsvinder normalt efter 6 uger. På trods af sin store følsomhed er CMV IgM-testen begrænset af en envejs krydsreaktion af akut EBV infektiøs mononukleose sera. Falsk-positive reaktioner er resultatet af tilstedeværelsen af reumatoid faktorer.
CMV-infektion bør mistænkes hos patienter med klinisk mononukleose eller feber af ukendt oprindelse. De fleste tilfælde har en mangel på fysiske undersøgelsesresultater. Nogle undersøgelser har vist, at patienter inficeret med CMV som en gruppe har mindre hepatomegali, splenomegali og faryngitis end dem, der er inficeret med EBV. Patienter med CMV-mononukleose kan være ældre, have en længere varighed af feber og have mindre cervikal lymfadenopati. Sådanne kliniske fund er imidlertid utilstrækkelige til at skelne mellem de to vira.
Transfusion af flere blodenheder er en risikofaktor for CMV-mononukleose og har været impliceret i postoperativ feber eller feber hos patienter efter traumer. Traditionelt blev CMV-antistoftest udført under anvendelse af komplementfiksering og viste maksimale virale titere 4-7 uger efter infektion. Flere tests for CMV-antistof er nu tilgængelige, hvoraf nogle er følsomme nok til at detektere anti-CMV IgM-antistof tidligt i løbet af sygdommen og under CMV-reaktivering. Reaktivering af virussen er ikke ualmindeligt, nogle gange forekommer med viræmi og et positivt IgM-resultat i nærvær af IgG-antistof. Dette observeres normalt under sammenfaldende infektioner eller i tider med patientstress. Den kliniske betydning, tidsforløbet og den naturlige historie af reaktivering hos immunkompetente patienter er ikke kendt for nogen af virusserne.
i sjældne tilfælde kan CMV forårsage samfundserhvervet lungebetændelse hos immunkompetente værter og bør betragtes som en mulig etiologi (sammen med influens og adenovirus) i tilfælde af alvorlig viral samfundserhvervet lungebetændelse. Sagsrapporter beskriver langvarig feber, mangel på hoste eller andre åndedrætssymptomer, bilaterale interstitielle eller ujævn infiltrater på brystradiografi, relativ lymfopeni, atypiske lymfocytter og mild transaminitis. Bemærk, at nogle patienter oprindeligt havde negative CMV IgM-fund, men udviklede efterfølgende forhøjede niveauer af både IgM og IgG med opløsning af infiltraterne over 6 uger. Der er forskellige grader af hypoksæmi. Prognosen for CMV lungebetændelse hos immunkompetente værter, selv alvorlige tilfælde, er normalt god, kræver sjældent et fuldt kursus af antiviral behandling og løser normalt under CMV-induktionsbehandling.
sjældnere manifestationer af CMV-infektioner hos immunkompetente individer inkluderer Guillain-Barr-syndrom, meningoencephalitis, pericarditis, myocarditis, trombocytopeni og hæmolytisk anæmi. Rubelliform eller makulopapulære udslæt observeres med og uden administration af ampicillin. GI-ulceration kan skyldes akut CMV-infektion hos immunkompetente personer, skønt dette fund er meget mere sandsynligt hos immunkompromitterede individer.
CMV genaktiveres ofte hos kritisk syge patienter og kan være forbundet med øget længde på hospital og/eller intensivophold, varighed af mekanisk ventilation, sygelighed og dødelighed. Imidlertid, en modsat retrospektiv undersøgelse, der ser på virkningen af CMV serostatus på resultater hos immunkompetente ICU-patienter fandt ingen sammenhæng mellem CMV-seropositivitet, ICU-dødelighed, dødelighed på hospitalet, tid til udskrivning på hospitalet, varighed af mekanisk ventilation, eller behovet for nyreerstatningsterapi.
yderligere data er nødvendige for at fastslå, om CMV-profylakse/behandling af kritisk syge seropositive patienter fører til bedre kliniske resultater.
voksen cytomegalovirusinfektion i den immunkompromitterede vært
CMV-infektion hos transplantationsmodtagere kan være primær eller tilbagevendende. Igen henviser førstnævnte til CMV-detektion hos en person, der tidligere var seronegativ, mens tilbagevendende infektion inkluderer både reinfektion og reaktivering. Reinfektion henviser til påvisning af en CMV-stamme, der er forskellig fra den, der forårsagede patientens oprindelige infektion. Reaktivering defineres som infektion med den samme CMV-stamme, som tidligere var involveret.
en undersøgelse foretaget af Kim et al undersøgte CMV-infektioner hos patienter efter levertransplantation. Undersøgelsen fastslog, at forekomsten af CMV-sygdom og ikke CMV-infektion var en risikofaktor for dødelighed og transplantatsvigt hos voksne levertransplantatmodtagere.
CMV-infektion kan forårsage direkte eller indirekte virkninger. Direkte effekter inkluderer knoglemarvsundertrykkelse, lungebetændelse, myocarditis, GI-sygdom, hepatitis, pancreatitis, nefritis, retinitis og encephalitis, blandt andre. De vigtigste indirekte virkninger inkluderer akut og kronisk transplantatafstødning, accelereret åreforkalkning (hjertetransplantationer), sekundære bakterie-eller svampeinfektioner, EBV-associeret lymfoproliferativ sygdom efter transplantation (PTLD) og nedsat transplantat-og patientoverlevelse.
CMV-infektion kan påvirke de samme organsystemer hos HIV-positive patienter med lavt CD4-antal som hos organtransplantatmodtagere. Retinitis har været den største rapporterede CMV-sygdom hos patienter med HIV-infektion efterfulgt af CNS-involvering.
ikke overraskende har CMV-sygdom været forbundet med nedsat overlevelse hos transplantationsmodtagere. Som et eksempel var den 10-årige overlevelsesrate i en gruppe på 187 lungetransplantationsmodtagere i Sverige mellem 1990 og 2002 kun 32% hos patienter med CMV-sygdom sammenlignet med 53% blandt dem med asymptomatisk CMV-infektion og 57% hos dem uden CMV-infektion.
organtransplantation og cytomegalovirus
CMV er et vigtigt patogen isoleret hos organtransplantatmodtagere, da primær CMV-infektion hos en organtransplantatmodtager kan være ret alvorlig. CMV-sygdom forekommer med den højeste frekvens hos donor-positive/modtager-negative transplantationsmodtagere. Dette forhold gælder for alle organtransplantationsmodtagere undtagen dem, der modtager knoglemarv, hvor den højeste forekomst af CMV-sygdom er hos donor-negative/modtager-positive individer. Årsagen til dette er ukendt, men kan være relateret til niveauet af immunsuppression observeret hos patienter, der har modtaget marvtransplantationer sammenlignet med dem, der har modtaget andre transplantationer.
patienter, der har modtaget marvtransplantationer, gennemgår ablativ kemoterapi og/eller stråling. En periode med neutropeni og et tab af specifik antigenreaktivitet følger. Alle transplantationsmodtagere har en periode med nedsat CMV-specifik cellemedieret immunitet. Det næste trin er ukendt; patienter med størst risiko for CMV-sygdom udvikler imidlertid viræmi. Den rolle, viræmi spiller i patofysiologien ved CMV-sygdom, er ukendt.
livstruende CMV-lungebetændelse kan udvikle sig hos immunkompromitterede patienter, hvor forekomsten varierer afhængigt af den modtagne transplantationstype. Patienter, der modtager marv -, lunge -, hjerte-lunge -, lever -, bugspytkirtel-nyre-og nyretransplantationer, har forskellige niveauer af immunsuppression. De mest udsatte omfatter knoglemarvstransplantationsmodtagere og modtagere af lungetransplantationer. Hos patienter, der har modtaget marvtransplantationer, er CMV-sygdom sandsynligvis 30-60 dage efter transplantation. Dødelig CMV lungebetændelse er meget mindre almindelig hos patienter, der har modtaget faste organtransplantationer end hos dem, der har modtaget marvtransplantationer. Patienter kan oprindeligt præsentere med en asymptomatisk infiltrat på røntgenbillede af brystet.
den mest almindelige kliniske præsentation af CMV lungebetændelse er feber og åndenød ledsaget af en interstitiel infiltration. De differentielle diagnoser af CMV lungebetændelse hos immunkompromitterede patienter inkluderer Pneumocystis lungebetændelse, virale luftvejsinfektioner, lungeblødning, lægemiddeltoksicitet, tilbagevendende lymfom og andre infektioner. CMV opdages ofte i lungerne hos patienter med HIV/AIDS, men repræsenterer normalt virusudskillelse og forårsager ikke ofte klinisk signifikant sygdom.
CMV lungebetændelse er vanskelig at behandle, selv med de antivirale midler, der nu er tilgængelige. Dødeligheden blandt knoglemarvstransplantatmodtagere med CMV-pneumoni var ca.85% før administration af ganciclovir og CMV-specifikt immunglobulin. Tilsætningen af disse lægemidler har reduceret CMV-lungebetændelsesdødeligheden til 15% -75%. Dødeligheden af CMV lungebetændelse i marvtransplantationer, der kræver mekanisk ventilation, er høj på trods af behandling med ganciclovir og immunglobulin. Dårlige kliniske resultater observeres også hos patienter, der også er inficeret med luftvejsvirus i samfundet (f.eks. Dette antyder, at sværhedsgraden af CMV lungebetændelse ikke udelukkende er sekundær i forhold til virale egenskaber.
anvendelsen af immunglobulin er baseret på undersøgelser af marvtransplantatmodtagere, som bemærkede forbedrede overlevelsesrater hos dem med CMV lungebetændelse, der fik kombinationsbehandling (ganciclovir plus immunglobulin). Dette er ikke undersøgt hos patienter med CMV-lungebetændelse, som har fået solide organtransplantationer. Nogle eksperter mener, at mekanismen for CMV lungebetændelse hos patienter, der har modtaget faste organtransplantationer, kan afvige fra den hos marvtransplantatmodtagere, hvilket gør tilsætningen af immunglobulin unødvendig i førstnævnte. CMV lungebetændelse hos marvtransplantatmodtagere ser ikke ud til at involvere en enkel og direkte viral cytopatisk virkning på pneumocytter. Tilsætningen af CMV-specifikt immunglobulin har ikke vist sig at påvirke dødeligheden og morbiditeten af CMV-infektion i andre organsystemer.
alvorlig CMV-sygdom er sandsynligvis sekundær til synergisme mellem virussen og andre faktorer, såsom stråling, kemoterapi, konditioneringsregimer, en ikke-immun inflammatorisk respons eller andre infektioner. Diagnosen af CMV lungebetændelse afhænger af at genvinde CMV fra patienter med et positivt fund på røntgenbillede af brystet og passende kliniske tegn. CMV kan isoleres fra lungen med bronchoalveolær skylning (BAL) eller åben lungebiopsi.
til støtte for diagnosen findes CMV-antigen eller indeslutninger med histologisk undersøgelse. CMV isoleret fra kliniske prøver i fravær af kliniske symptomer kan repræsentere viral kolonisering eller subklinisk replikation. I mange tilfælde garanterer påvisning af subklinisk replikation hos transplantationsmodtagere antiviral undertrykkende terapi. Hos patienter inficeret med HIV er antiviral terapi ofte ikke nødvendig i fravær af klinisk tilsyneladende sygdom.
primær GI CMV-sygdom hos faste organtransplantatmodtagere er vanskelig at behandle og kan komme tilbage. Tilbagefaldshastigheden blev for nylig undersøgt hos faste organtransplantationsmodtagere efter behandling for CMV-infektion på Mayo clinic. Efterforskerne fandt, at omfattende involvering af GI-kanalen var signifikant forbundet med CMV-tilbagefald, men at endoskopisk opløsning af GI-sygdom ikke nødvendigvis oversatte til en reduceret risiko for CMV-tilbagefald.
Human immundefektvirussygdom og cytomegalovirus
CMV isoleres ofte fra patienter, der samtidig er inficeret med andre bakterielle, parasitære og svampepatogener. Faktisk kan CMV findes i lungerne hos cirka 75% af individer inficeret af både HIV og Pneumocystis. Behandling af denne type infektion er normalt ikke nødvendig, hvilket betyder, at CMV-behandling typisk ikke er berettiget i de fleste tilfælde.
af ukendte årsager er CMV lungebetændelse uden et co-inficerende patogen ualmindeligt.
hos patienter med HIV-infektion involverer CMV hele GI-kanalen. I den øvre GI-kanal er CMV blevet isoleret fra spiserørssår, mavesår og duodenale sår. Patienter med øvre GI-kanal esophageal sygdom kan præsentere med smertefuld dysfagi. Patienter med CMV-sygdom i den nedre GI-kanal kan have diarre (colitis). CMV colitis påvirker ofte kun højre kolon, hvilket nødvendiggør fuld koloskopi og flere biopsier for nøjagtig diagnose. Diagnose af CMV GI-sygdom afhænger af en biopsiprøve, der demonstrerer de typiske CMV intranukleære indeslutninger.
genopretning af CMV i vævskultur kan være nyttigt, men er vanskeligt at fortolke på grund af CMV-udgydelse. CMV kan isoleres fra mange forskellige steder og er ikke nødvendigvis forbundet med sygdom, hvilket forstærker behovet for histopatologisk undersøgelse.
Retinitis er den mest almindelige manifestation af CMV-sygdom hos patienter, der er HIV-positive. Det forekommer hyppigst hos patienter med CD4-tal under 50 celler/prisl, med hastigheder på op til 40% i denne population. Berørte patienter rapporterer nedsat synsstyrke, flydere og tab af synsfelter på den ene side. I mange tilfælde udvikler det sig til bilateral involvering, der kan ledsages af systemisk CMV-sygdom. Oftalmologisk undersøgelse viser gul-hvide områder med perivaskulære ekssudater. Blødning er til stede og er ofte omtalt som at have en “hytteost og ketchup” udseende. Læsioner kan forekomme i periferien af fundus, men de udvikler sig centralt.
Ganciclovir er blevet anvendt til behandling af CMV retinitis. Desværre bremser det kun sygdommens progression. Mange klinikere skifter til foscarnet efter ganciclovir mislykkes. Ganciclovir implantater er opstået som en vigtig terapi i forvaltningen af CMV retinitis. Den optimale behandling består af ganciclovirimplantater i glaslegemet, ledsaget af systemisk ganciclovirbehandling. Oral ganciclovir kan anvendes til profylakse af CMV retinitis, men bør ikke anvendes til behandling. Forekomsten af CMV-retinitis er faldet siden den udbredte anvendelse af højaktiv antiretroviral behandling. Under rekonstitution af immunresponset hos patienter, der er HIV-positive og i antiviral behandling, kan retinitis forværres i en periode. Hvis der er alvorlig betændelse, kan kortikosteroidbehandling være nødvendig.
hos patienter, der er HIV-positive, kan CMV forårsage sygdom i det perifere og centrale nervesystem.