voorgeschiedenis varieert afhankelijk van of de gastheer immunocompetent of immunogecompromitteerd is.
volwassen cytomegalovirusinfectie in de immunocompetente gastheer
Cytomegalovirus (CMV) kan een breed spectrum van infecties veroorzaken bij immunocompetente gastheren. Plaatsen die het vaakst betrokken zijn zijn de long (ernstige gemeenschap verworven virale pneumonie), lever (transaminitis), milt (splenomegalie), GI-tract (colitis), CNS (encefalitis), hematologisch systeem (cytopenieën), en multisystem betrokkenheid (koorts van onbekende oorsprong). Soms voorkomende plaatsen van CMV-infecties bij immunocompetente personen zijn de nieren, bijnieren, speekselklieren, pancreas en slokdarm.
in de meeste gevallen is primaire CMV-infectie asymptomatisch of veroorzaakt ze lichte flulikesymptomen. Symptomen, wanneer duidelijk, ontwikkelen zich 9-60 dagen na primaire infectie. De lymfeklieren en milt kunnen worden vergroot, dus CMV infectie moet worden opgenomen in de differentiële diagnoses van infecties die lymfadenopathie produceren. Extreme vermoeidheid kan aanhouden na normalisatie van laboratoriumwaarden.
CMV kan een mononucleosisyndroom veroorzaken dat vergelijkbaar is met dat veroorzaakt door het Epstein-Barr-virus (EBV), primaire toxoplasmose of acute HIV-seroconversie. In een groot onderzoek met 494 patiënten met infectieuze mononucleose was 79% van de gevallen te wijten aan EBV, en bij de 73 heterofiele antilichaamnegatieve patiënten was ongeveer de helft van deze patiënten CMV–positief (stijgende complementfixerende antilichamen). Bij ongeveer een derde van de patiënten met CMV-mononucleose kan ook huiduitslag aanwezig zijn (macula, papulageen, maculapapulageen, rubelliform, morbilliform of scarlatiniform).
zowel CMV als EBV kunnen leiden tot atypische lymfocyten in het bloed. Andere relevante testresultaten omvatten negatieve bevindingen bij onderzoek naar heterofiele antilichamen, licht of matig verhoogde aspartaataminotransferasen en aanwijzingen voor subklinische hemolyse. Hepatitis en atypische lymfocyten verdwijnen gewoonlijk na 6 weken. Ondanks zijn grote gevoeligheid wordt de CMV IgM test beperkt door een eenrichtings kruisreactie van acute EBV infectieuze mononucleosis sera. Vals-positieve reacties zijn het gevolg van de aanwezigheid van reumatoïde factoren.
CMV-infectie moet worden vermoed bij patiënten met klinische mononucleose of koorts van onbekende oorsprong. De meeste gevallen hebben een gebrek aan lichamelijke onderzoek bevindingen. Sommige studies hebben aangetoond dat patiënten die besmet zijn met CMV als groep minder hepatomegalie, splenomegalie en faryngitis hebben dan patiënten die besmet zijn met EBV. Patiënten met CMV-mononucleose kunnen ouder zijn, langer koorts hebben en minder cervicale lymfadenopathie hebben. Dergelijke klinische bevindingen zijn echter onvoldoende om onderscheid te maken tussen de twee virussen.Transfusie van meerdere bloedeenheden is een risicofactor voor CMV-mononucleose en is betrokken bij postoperatieve koorts of koorts bij patiënten na een trauma. Traditioneel werden CMV-antilichaamtesten uitgevoerd met complementfixatie en toonden 4-7 weken na infectie maximale virale titers. Veelvoudige tests voor CMV antilichaam zijn nu beschikbaar, waarvan sommige gevoelig genoeg zijn om anti-CMV IgM antilichaam vroeg in het verloop van de ziekte en tijdens CMV reactivering te ontdekken. Reactivering van het virus komt niet zelden voor, soms met viremie en een positief IgM-resultaat in de aanwezigheid van IgG-antilichaam. Dit wordt meestal waargenomen tijdens intercurrente infecties of in tijden van stress van de patiënt. De klinische significantie, het tijdsverloop en de natuurlijke voorgeschiedenis van reactivering bij immunocompetente patiënten zijn voor geen van beide virussen bekend.
in zeldzame gevallen kan CMV in de gemeenschap verworven pneumonie veroorzaken bij immunocompetente gastheren en moet worden beschouwd als een mogelijke etiologie (samen met influenza en adenovirus) in gevallen van ernstige virale in de gemeenschap verworven pneumonie. Case reports beschrijven langdurige koorts, gebrek aan hoest of andere respiratoire symptomen, bilaterale interstitiële of fragmentarische infiltraten op thoraxradiografie, relatieve lymfopenie, atypische lymfocyten en lichte transaminitis. Opmerkelijk is dat sommige patiënten aanvankelijk negatieve CMV IgM-bevindingen hadden, maar vervolgens verhoogde niveaus van zowel IgM als IgG ontwikkelden, met verdwijning van de infiltraten gedurende 6 weken. Er zijn verschillende graden van hypoxemie. De prognose van CMV-pneumonie bij immunocompetente gastheren, zelfs ernstige gevallen, is meestal goed, vereist zelden een volledige antivirale behandeling en verdwijnt meestal tijdens CMV-inductietherapie.
zeldzamere manifestaties van CMV-infecties bij immunocompetente personen zijn het syndroom van Guillain-Barré, meningoencephalitis, pericarditis, myocarditis, trombocytopenie en hemolytische anemie. Rubelliforme of maculopapulaire huiduitslag wordt waargenomen met en zonder toediening van ampicilline. Gastro-intestinale ulceratie kan het gevolg zijn van acute CMV-infectie bij immunocompetente personen, hoewel deze bevinding veel waarschijnlijker is bij immuungecompromitteerde personen.
CMV reactiveert vaak bij ernstig zieke patiënten en kan verband houden met langere duur van het ziekenhuis-en/of intensive care-verblijf, duur van mechanische beademing, morbiditeit en mortaliteit. In een tegengestelde retrospectieve studie naar de impact van CMV-serostatus op de resultaten bij immunocompetente patiënten op de IC werd echter geen verband gevonden tussen CMV-seropositiviteit, mortaliteit op de IC, mortaliteit in het ziekenhuis, tijd tot ontslag in het ziekenhuis, duur van mechanische beademing of de noodzaak van niervervangende therapie.
verdere gegevens zijn vereist om vast te stellen of CMV-profylaxe/behandeling van ernstig zieke seropositieve patiënten leidt tot betere klinische resultaten.
volwassen cytomegalovirus infectie in de immuungecompromitteerde gastheer
CMV infectie bij transplantaatontvangers kan primair of recidiverend zijn. Opnieuw, verwijst de eerste naar CMV opsporing in een individu die eerder seronegatief was, terwijl de terugkerende besmetting zowel herinfectie als reactivering omvat. Herinfectie verwijst naar detectie van een CMV-stam die verschilt van degene die de oorspronkelijke infectie van de patiënt veroorzaakte. Reactivering wordt gedefinieerd als infectie met dezelfde CMV-stam als voorheen.
een onderzoek door Kim et al onderzocht CMV-infecties bij patiënten na levertransplantatie. In het onderzoek werd vastgesteld dat het optreden van CMV-ziekte, en niet van CMV-infectie, een risicofactor was voor mortaliteit en transplantaatfalen bij volwassen levertransplantaatontvangers.
CMV-infectie kan directe of indirecte effecten veroorzaken. Directe effecten zijn onder andere beenmergsuppressie, longontsteking, myocarditis, GI, hepatitis, pancreatitis, nefritis, retinitis en encefalitis. De belangrijkste indirecte effecten zijn acute en chronische transplantaatafstoting, versnelde atherosclerose (harttransplantaties), secundaire bacteriële of schimmelinfecties, EBV-geassocieerde posttransplant lymfoproliferatieve ziekte (PTLD) en verminderde transplantaat-en patiëntoverleving.
CMV-infectie kan bij HIV-positieve patiënten met lage CD4-tellingen dezelfde orgaansystemen beïnvloeden als bij ontvangers van een orgaantransplantaat. Retinitis was de belangrijkste gemelde CMV-ziekte bij patiënten met HIV-infectie, gevolgd door betrokkenheid van het CZS.
het is niet verrassend dat de ziekte van CMV in verband werd gebracht met een verminderde overleving bij transplantaatontvangers. Bij een groep van 187 longtransplantaatontvangers in Zweden tussen 1990 en 2002 was het 10-jaarsoverleving bij patiënten met CMV-ziekte slechts 32%, vergeleken met 53% bij patiënten met asymptomatische CMV-infectie en 57% bij patiënten zonder CMV-infectie.
orgaantransplantatie en cytomegalovirus
CMV is een belangrijk pathogeen geïsoleerd bij ontvangers van een orgaantransplantatie, aangezien primaire CMV-infectie bij een ontvanger van een orgaantransplantatie vrij ernstig kan zijn. CMV-ziekte treedt met de hoogste frequentie op bij donor-positieve / ontvanger-negatieve transplantaatontvangers. Deze relatie geldt voor alle ontvangers van een orgaantransplantaat, behalve degenen die beenmerg krijgen, bij wie de hoogste incidentie van CMV-ziekte is bij donor-negatieve/ontvanger-positieve personen. De reden hiervoor is onbekend, maar kan gerelateerd zijn aan de mate van immunosuppressie die wordt waargenomen bij patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan in vergelijking met patiënten die een andere transplantatie hebben ondergaan.
patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan, ondergaan ablatieve chemotherapie en / of bestraling. Er volgt een periode van neutropenie en een verlies van specifieke antigeenreactiviteit. Alle transplantaatontvangers hebben een periode van verminderde CMV-specifieke celgemedieerde immuniteit. De volgende stap is onbekend; patiënten met het grootste risico op CMV-ziekte ontwikkelen echter viremie. De rol die viremie speelt in de pathofysiologie van CMV-ziekte is onbekend.
levensbedreigende CMV-pneumonie kan zich ontwikkelen bij immuungecompromitteerde patiënten, met een variërende incidentie afhankelijk van het type transplantatie dat werd ontvangen. Patiënten die beenmerg -, long -, hart -, hart-long -, lever -, pancreas-nier-en niertransplantaties krijgen, hebben verschillende niveaus van immunosuppressie. Degenen die het meeste risico lopen, zijn ontvangers van beenmergtransplantaties en ontvangers van longtransplantaties. Bij patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan, is de ziekte van CMV hoogstwaarschijnlijk 30-60 dagen na de transplantatie. Fatale CMV-pneumonie komt veel minder vaak voor bij patiënten die vaste orgaantransplantaties hebben ondergaan dan bij patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan. De patiënten kunnen aanvankelijk met een asymptomatisch infiltraat op borstradiograaf presenteren.
de meest voorkomende klinische presentatie van CMV-pneumonie is koorts en kortademigheid, vergezeld van een interstitiële infiltraat. De differentiële diagnoses van CMV pneumonie bij immuungecompromitteerde patiënten omvatten Pneumocystis pneumonie, virale luchtweginfecties, pulmonale bloeding, geneesmiddeltoxiciteit, recidiverend lymfoom en andere infecties. CMV wordt vaak gedetecteerd in de longen van patiënten met HIV/AIDS, maar vertegenwoordigt meestal virale uitscheiding en veroorzaakt niet vaak klinisch significante ziekte.CMV pneumonie is moeilijk te behandelen, zelfs met de antivirale middelen die nu beschikbaar zijn. Het sterftecijfer onder beenmergtransplantatiepatiënten met CMV-pneumonie was ongeveer 85% vóór de introductie van ganciclovir en CMV-specifiek immunoglobuline. De toevoeging van deze geneesmiddelen heeft de CMV pneumonie mortaliteit verlaagd tot 15% -75%. Het sterftecijfer van CMV-pneumonie bij beenmergtransplantaties die mechanische beademing vereisen, is hoog, ondanks behandeling met ganciclovir en immunoglobuline. Slechte klinische resultaten worden ook waargenomen bij patiënten die ook besmet zijn met communautaire respiratoire virussen (bijv. parainfluenza, influenza, respiratoir syncytieel virus) en degenen die allogene beenmergtransplantaties hebben ontvangen. Dit suggereert dat de ernst van CMV-pneumonie niet uitsluitend secundair is aan virale kenmerken.
het gebruik van immunoglobuline is gebaseerd op studies bij ontvangers van een beenmergtransplantatie, waarin verbeterde overlevingskansen werden vastgesteld bij patiënten met CMV-pneumonie die combinatietherapie kregen (ganciclovir plus immunoglobuline). Dit is niet onderzocht bij patiënten met CMV-pneumonie die vaste orgaantransplantaties hebben ondergaan. Sommige deskundigen zijn van mening dat het mechanisme van CMV-pneumonie bij patiënten die vaste orgaantransplantaties hebben ontvangen, kan verschillen van dat bij ontvangers van een beenmergtransplantatie, waardoor de toevoeging van immunoglobuline in de eerste overbodig is. CMV-pneumonie bij ontvangers van een beenmergtransplantatie lijkt geen eenvoudig en direct viraal cytopathisch effect op pneumocyten te hebben. Het is niet aangetoond dat de toevoeging van CMV-specifiek immunoglobuline de mortaliteit en morbiditeit van CMV-infectie van andere orgaansystemen beïnvloedt.
ernstige CMV-ziekte is waarschijnlijk secundair aan synergisme tussen het virus en andere factoren, zoals bestraling, chemotherapie, voorbereidende behandelingen, een niet-immune ontstekingsreactie of andere infecties. De diagnose van CMV-pneumonie hangt af van het herstellen van CMV van patiënten met een positieve bevinding op de röntgenfoto van de borst en de juiste klinische symptomen. CMV kan worden geïsoleerd uit de long met bronchoalveolaire lavage (BAL) of open long biopsie.
ter ondersteuning van de diagnose worden CMV-antigeen of inclusies gevonden bij histologisch onderzoek. CMV geïsoleerd uit klinische monsters in afwezigheid van klinische symptomen kan virale kolonisatie of subklinische replicatie vertegenwoordigen. In veel gevallen rechtvaardigt de detectie van subklinische replicatie bij transplantatieontvangers antivirale suppressieve therapie. Bij patiënten die geïnfecteerd zijn met HIV is antivirale therapie vaak niet nodig in afwezigheid van klinische aanwijsbare ziekte.
primaire GI CMV-ziekte bij ontvangers van een vast orgaantransplantaat is moeilijk te behandelen en kan terugvallen. Het terugvalpercentage werd onlangs onderzocht bij ontvangers van een vaste orgaantransplantatie na behandeling voor CMV-infectie in de Mayo-kliniek. De onderzoekers vonden dat uitgebreide betrokkenheid van het maag-darmkanaal significant geassocieerd was met CMV-recidief, maar dat endoscopische resolutie van de GI-ziekte zich niet noodzakelijkerwijs vertaalde in een verminderd risico op CMV-recidief.
humaan immunodeficiëntievirus en cytomegalovirus
CMV worden vaak geïsoleerd bij patiënten die gelijktijdig besmet zijn met andere bacteriële, parasitaire en schimmelpathogenen. In feite, CMV kan worden gevonden in de longen van ongeveer 75% van de personen besmet met zowel HIV als Pneumocystis. De van CMV besmetting in Pneumocystis pneumonie is onduidelijk, en de behandeling van laatstgenoemde leidt gewoonlijk tot resolutie van de longontsteking en hypoxemia, betekenend dat CMV behandeling typisch in de meeste gevallen niet gerechtvaardigd is.
om onbekende redenen komt CMV-pneumonie zonder een co-infecterende ziekteverwekker soms voor.
bij patiënten met HIV-infectie omvat CMV het gehele maagdarmkanaal. In het bovenste deel van het maagdarmkanaal is CMV geïsoleerd van slokdarmzweren, maagzweren en duodenumzweren. Patiënten met bovenste GI tractus slokdarmziekte kunnen zich presenteren met pijnlijke dysfagie. Patiënten met CMV-ziekte van het onderste maag-darmkanaal kunnen diarree (colitis) hebben. CMV colitis beïnvloedt vaak alleen de juiste dikke darm, waardoor volledige colonoscopie en meerdere biopten nodig zijn voor een nauwkeurige diagnose. De diagnose van de GI-ziekte van CMV hangt af van een biopsiemonster dat de typische intranucleaire CMV-insluitsels aantoont.
herstel van CMV in weefselcultuur kan nuttig zijn, maar is moeilijk te interpreteren vanwege CMV-uitscheiding. CMV kan van veel verschillende plaatsen worden geïsoleerd en is niet noodzakelijk geassocieerd met ziekte, wat de behoefte aan histopathologisch onderzoek versterkt.
Retinitis is de meest voorkomende manifestatie van CMV-ziekte bij HIV-positieve patiënten. Het komt het vaakst voor bij patiënten met CD4-tellingen Onder 50 cellen / µL, met percentages Tot 40% in deze populatie. De aangetaste patiënten melden verminderde gezichtsscherpte, drijvers, en verlies van gezichtsveld aan één kant. In veel gevallen ontwikkelt het zich tot bilaterale betrokkenheid die gepaard kan gaan met systemische CMV-ziekte. Oftalmologisch onderzoek toont geel-witte gebieden met perivasculaire exsudaten. Bloeding is aanwezig en wordt vaak aangeduid als het hebben van een “kwark en ketchup” uiterlijk. Letsels kunnen aan de periferie van de fundus verschijnen, maar ze ontwikkelen zich centraal.Ganciclovir is gebruikt voor de behandeling van CMV-retinitis. Helaas vertraagt het alleen de progressie van de ziekte. Veel artsen schakelen over op foscarnet nadat ganciclovir faalt. Ganciclovir implantaten zijn naar voren gekomen als een belangrijke therapie bij de behandeling van CMV-retinitis. De optimale behandeling bestaat uit ganciclovir implantaten in het glasvocht, vergezeld van systemische ganciclovir therapie. Oraal ganciclovir kan worden gebruikt voor de profylaxe van CMV-retinitis, maar mag niet worden gebruikt voor de behandeling. De incidentie van CMV-retinitis is gedaald sinds het wijdverbreide gebruik van zeer actieve antiretrovirale therapie. Bij HIV-positieve patiënten die antivirale therapie ondergaan, kan retinitis gedurende een bepaalde periode verergeren. Bij ernstige ontsteking kan behandeling met corticosteroïden noodzakelijk zijn.
bij HIV-positieve patiënten kan CMV een ziekte veroorzaken in het perifere en centrale zenuwstelsel.