cytomegalovírus (CMV) klinikai megjelenés

a történelem attól függ, hogy a gazdaszervezet immunkompetens vagy immunhiányos.

felnőtt citomegalovírus fertőzés az immunkompetens gazdaszervezetben

a citomegalovírus (CMV) a fertőzés széles spektrumát okozhatja immunkompetens gazdaszervezetekben. A leggyakrabban érintett területek közé tartozik a tüdő (súlyos, közösségben szerzett vírusos tüdőgyulladás), a máj (transaminitis), a lép (splenomegalia), a gyomor-bél traktus (colitis), a központi idegrendszer (encephalitis), a hematológiai rendszer (cytopeniák) és a multisystem érintettség (ismeretlen eredetű láz). Immunkompetens egyéneknél a CMV fertőzések nem gyakori helyei a vesék, a mellékvesék, a nyálmirigyek, a hasnyálmirigy és a nyelőcső.

a legtöbb esetben az elsődleges CMV-fertőzés tünetmentes vagy enyhe flulike tüneteket okoz. A tünetek, ha nyilvánvalóak, 9-60 nappal az elsődleges fertőzés után alakulnak ki. A nyirokcsomók és a lép megnagyobbodhatnak, ezért a CMV-fertőzést be kell vonni a lymphadenopathiát okozó fertőzések differenciáldiagnózisába. A szélsőséges fáradtság a laboratóriumi értékek normalizálása után is fennállhat.

a CMV az Epstein-Barr vírus (EBV), az elsődleges toxoplazmózis vagy az akut HIV szerokonverzió okozta mononukleózis szindrómához hasonló tüneteket okozhat. Egy 494 infectious mononucleosisban szenvedő betegen végzett nagy vizsgálatban az esetek 79%–át EBV okozta, és a 73 heterofil antitest-negatív betegnél ezeknek körülbelül a fele CMV pozitív volt (emelkedő KOMPLEMENT-fixáló antitestek). A CMV mononukleózisban szenvedő betegek körülbelül egyharmadában kiütés is jelen lehet (makuláris, papuláris, maculopapularis, rubelliform, morbilliform vagy scarlatiniform).

mind a CMV, mind az EBV atipikus limfocitákat eredményezhet a vérben. Egyéb releváns vizsgálati eredmények közé tartoznak a heterofil antitest vizsgálatok negatív eredményei, az aszpartát-aminotranszferázok enyhén vagy közepesen emelkedett szintje, valamint a szubklinikai hemolízis bizonyítékai. A Hepatitis és az atípusos limfociták általában 6 hét után eltűnnek. Nagy érzékenysége ellenére a CMV IgM tesztet az akut EBV fertőző mononukleózis Szérumok egyirányú keresztreakciója korlátozza. A rheumatoid faktorok jelenléte hamis pozitív reakciókat eredményezett.

CMV fertőzés gyanúja klinikai mononucleosisban vagy ismeretlen eredetű lázban szenvedő betegeknél. A legtöbb esetben kevés a fizikai vizsgálati eredmény. Egyes tanulmányok kimutatták, hogy a CMV-vel fertőzött betegek csoportjában kevesebb hepatomegalia, splenomegalia és pharyngitis van, mint az EBV-vel fertőzötteknél. A CMV mononucleosisban szenvedő betegek idősebbek lehetnek, hosszabb ideig tart a láz, és kevesebb a cervicalis lymphadenopathia. Az ilyen klinikai eredmények azonban nem megfelelőek a két vírus megkülönböztetésére.

több véregység transzfúziója a CMV mononukleózis kockázati tényezője, és a traumát követő betegek posztoperatív lázában vagy lázában szerepet játszik. Hagyományosan a CMV antitest teszteket KOMPLEMENT fixációval végezték, és a fertőzés után 4-7 héttel a vírus csúcstiterét mutatták. Több CMV antitest teszt is rendelkezésre áll, amelyek közül néhány elég érzékeny ahhoz, hogy a betegség korai szakaszában és a CMV reaktiválódása során kimutatja az anti-CMV IgM antitesteket. A vírus reaktiválódása nem ritka, néha virémiával és IgG antitest jelenlétével járó pozitív IgM eredményekkel jár. Ez általában interkurrens fertőzések során vagy a beteg stressz idején figyelhető meg. A reaktiváció klinikai jelentősége, időbeli lefolyása és természetes anamnézise Kompetens immunkompetens betegeknél egyik vírus esetében sem ismert.

ritka esetekben a CMV közösség által szerzett pneumoniát okozhat immunkompetens gazdaszervezetekben, és figyelembe kell venni a lehetséges etiológiát (az influenzával és az adenovírussal együtt) súlyos vírusos közösség által szerzett pneumonia esetén. Az esettanulmányok hosszan tartó lázról, köhögés vagy egyéb légzőszervi tünetek hiányáról, a mellkasröntgenen végzett kétoldali interstitialis vagy foltos infiltrátumokról, relatív lymphopeniáról, atípusos lymphocytákról és enyhe transaminitisről szólnak. Megjegyzendő, hogy néhány betegnél kezdetben negatív CMV IgM-leletek voltak, de később mind az IgM, mind az IgG emelkedett szintje alakult ki, az infiltrátumok 6 hét alatt megszűntek. Különböző fokú hipoxémia van. A CMV tüdőgyulladás prognózisa immunkompetens gazdaszervezetekben, még súlyos esetekben is, általában jó, ritkán teljes vírusellenes kezelést igényel, és általában a CMV indukciós terápia során megszűnik.

a CMV-fertőzések ritkább megnyilvánulásai immunkompetens egyéneknél a Guillain-Barran-szindróma, a meningoencephalitis, a pericarditis, a myocarditis, a thrombocytopenia és a hemolitikus anaemia. Rubelliform vagy maculopapularis kiütések figyelhetők meg ampicillin beadásával vagy anélkül. A GI-fekély akut CMV-fertőzésből származhat immunkompetens személyeknél, bár ez a megállapítás sokkal valószínűbb immunhiányos egyéneknél.

a CMV gyakran reaktiválódik kritikus állapotú betegeknél, és összefüggésben lehet a kórházi és/vagy intenzív ellátás hosszabb időtartamával, a mechanikus lélegeztetés időtartamával , morbiditással és mortalitással. Azonban egy ellentétes retrospektív tanulmány, amely a CMV szerostatus hatását vizsgálta az immunkompetens ICU-betegek kimenetelére, nem talált összefüggést a CMV szeropozitivitása, az ICU mortalitása, a kórházi mortalitás, a kórházi mentesítésig eltelt idő, a mechanikus szellőzés időtartama vagy a vesepótló kezelés szükségessége között.

további adatokra van szükség annak megállapításához, hogy a kritikusan beteg szeropozitív betegek CMV profilaxisa/kezelése jobb klinikai eredményekhez vezet-e.

felnőtt cytomegalovírus fertőzés az immunhiányos gazdaszervezetben

CMV fertőzés transzplantált betegeknél lehet primer vagy visszatérő. Ismét az előbbi a CMV kimutatására utal egy olyan egyénnél, aki korábban szeronegatív volt, míg a visszatérő fertőzés magában foglalja mind az újrafertőzést, mind az újraaktiválást. Az újrafertőzés a CMV törzs kimutatására utal, amely eltér a beteg eredeti fertőzését okozó törzstől. A reaktivációt ugyanazon CMV törzs által okozott fertőzésként definiálják, mint korábban.

Kim és mtsai által végzett tanulmány a májtranszplantáció utáni betegek CMV-fertőzéseit vizsgálta. A vizsgálat megállapította, hogy a CMV-betegség előfordulása, nem pedig a CMV-fertőzés volt a mortalitás és a graft-elégtelenség kockázati tényezője a felnőtt májtranszplantált betegeknél.

a CMV fertőzés közvetlen vagy közvetett hatásokat okozhat. A közvetlen hatások közé tartozik többek között a csontvelő-szuppresszió, a tüdőgyulladás, a szívizomgyulladás, a GI-betegség, a hepatitis, a hasnyálmirigy-gyulladás, a nephritis, a retinitis és az encephalitis. A fő közvetett hatások közé tartozik az akut és krónikus graftkilökődés, gyorsított atherosclerosis (szívátültetés), másodlagos bakteriális vagy gombás fertőzések, EBV-vel összefüggő poszttranszplantációs lymphoproliferatív betegség (PTLD), valamint a graft és a beteg túlélésének csökkenése.

a CMV-fertőzés ugyanazokat a szervrendszereket érintheti az alacsony CD4-számmal rendelkező HIV-pozitív betegeknél, mint a szervátültetésen átesett betegeknél. A HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél a Retinitis volt a legfontosabb CMV-betegség, amelyet központi idegrendszeri érintettség követett.

nem meglepő, hogy a CMV-betegség csökkent túléléssel járt a transzplantált betegeknél. Például egy 187 tüdőtranszplantált betegből álló csoportban Svédországban 1990 és 2002 között a 10 éves túlélési arány csak 32% volt a CMV-betegségben szenvedő betegeknél, szemben a tünetmentes CMV-fertőzésben szenvedők 53% – ával és a CMV-fertőzés nélküli betegek 57% – ával.

szervátültetés és citomegalovírus

a CMV fontos kórokozó, amelyet szervátültetésen átesett betegeknél izoláltak, mivel a szervátültetésen átesett betegeknél az elsődleges CMV fertőzés meglehetősen súlyos lehet. A CMV-betegség a donor-pozitív/recipiens-negatív transzplantációs recipienseknél fordul elő a legnagyobb gyakorisággal. Ez a kapcsolat minden szervátültetésre vonatkozik, kivéve azokat, akik csontvelőt kapnak, akiknél a CMV-betegség előfordulási gyakorisága a donor-negatív/recipiens-pozitív egyéneknél fordul elő. Ennek oka nem ismert, de összefüggésben lehet A csontvelőátültetésen átesett betegeknél megfigyelt immunszuppresszió szintjével, összehasonlítva azokkal, akik más transzplantációt kaptak.

a csontvelőátültetésen átesett betegek ablatív kemoterápián és/vagy sugárkezelésen esnek át. Ezt követően neutropenia és a specifikus antigénreaktivitás csökkenése következik be. Minden transzplantált betegnél csökkent CMV-specifikus sejt által közvetített immunitás van. A következő lépés ismeretlen; azonban a CMV-betegség legnagyobb kockázatának kitett betegeknél virémia alakul ki. A viremia szerepe a CMV betegség patofiziológiájában nem ismert.

életveszélyes CMV pneumonia alakulhat ki immunhiányos betegeknél, az előfordulási gyakoriság a kapott transzplantáció típusától függően változik. Azoknál a betegeknél, akik csontvelőt, tüdőt, szívet, szív-tüdőt, májat, hasnyálmirigy-vesét és veseátültetést kapnak, az immunszuppresszió különböző szintjei vannak. A leginkább veszélyeztetettek közé tartoznak a csontvelő-transzplantált betegek és a tüdőátültetésen átesett betegek. Azoknál a betegeknél, akik csontvelő-átültetést kaptak, a CMV-betegség valószínűleg 30-60 nappal a transzplantáció után következik be. A halálos CMV tüdőgyulladás sokkal kevésbé gyakori azoknál a betegeknél, akik szilárd szervátültetést kaptak, mint azoknál, akik csontvelőátültetést kaptak. A betegek kezdetben tünetmentes infiltrációval jelentkezhetnek a mellkas röntgenfelvételén.

a CMV pneumonia leggyakoribb klinikai megjelenése a láz és a légszomj, amelyet interstitialis infiltrátum kísér. A CMV tüdőgyulladás differenciáldiagnózisai immunhiányos betegeknél a következők: Pneumocystis tüdőgyulladás, vírusos légúti fertőzések, tüdővérzés, gyógyszer toxicitás, visszatérő limfómaés más fertőzések. A CMV – t gyakran észlelik a HIV/AIDS-ben szenvedő betegek tüdejében, de általában vírusürítést jelent, és gyakran nem okoz klinikailag jelentős betegséget.

a CMV tüdőgyulladást nehéz kezelni, még a már elérhető vírusellenes szerekkel is. A CMV pneumoniában szenvedő csontvelő-transzplantált betegek halálozási aránya körülbelül 85% volt a ganciklovir és CMV-specifikus immunglobulin bevezetése előtt. Ezeknek a gyógyszereknek a hozzáadása 15-75% – ra csökkentette a CMV tüdőgyulladás halálozási arányát. A CMV pneumonia halálozási aránya a mechanikus lélegeztetést igénylő csontvelő-transzplantációkban magas, a ganciklovir és az immunglobulin kezelés ellenére. Rossz klinikai eredményeket figyeltek meg azoknál a betegeknél is, akik szintén közösségi légúti vírusokkal (pl. parainfluenza, influenza, respiratorikus syncytial vírus) fertőzöttek, valamint azoknál, akik allogén csontvelő-átültetést kaptak. Ez arra utal, hogy a CMV tüdőgyulladás súlyossága nem kizárólag másodlagos a vírus jellemzőitől.

az immunglobulin alkalmazása csontvelő-transzplantált betegek vizsgálatain alapul, amelyek javították a túlélési arányt a CMV tüdőgyulladásban szenvedőknél, akik kombinált terápiát kaptak (ganciklovir plusz immunglobulin). Ezt nem vizsgálták CMV tüdőgyulladásban szenvedő, szilárd szervátültetésen átesett betegeknél. Egyes szakértők úgy vélik, hogy a CMV tüdőgyulladás mechanizmusa azokban a betegekben, akik szilárd szervátültetést kaptak, eltérhet a csontvelő-transzplantációs recipiensekétől, ami szükségtelenné teszi az immunglobulin hozzáadását az előbbiben. A CMV pneumonia csontvelő – transzplantáción átesett betegeknél nem jár egyszerű és közvetlen vírusos citopátiás hatással a pneumocytákra. A CMV-specifikus immunglobulin hozzáadása nem befolyásolta más szervrendszerek CMV-fertőzésének mortalitását és morbiditását.

a súlyos CMV-betegség valószínűleg másodlagos a vírus és más tényezők, például a sugárzás, a kemoterápia, a kondicionáló kezelések, a nem immunrendszeri gyulladásos válasz vagy más fertőzések közötti szinergizmus miatt. A CMV pneumonia diagnózisa attól függ, hogy a CMV felépül-e olyan betegektől, akiknél a mellkasröntgen és a megfelelő klinikai tünetek pozitív eredményt mutatnak. A CMV izolálható a tüdőből bronchoalveoláris mosással (BAL) vagy nyílt tüdőbiopsziával.

a diagnózis alátámasztására CMV antigént vagy zárványokat találunk szövettani vizsgálattal. A klinikai mintákból klinikai tünetek hiányában izolált CMV vírus kolonizációt vagy szubklinikai replikációt jelenthet. Sok esetben a szubklinikai replikáció kimutatása transzplantált betegeknél antivirális szuppresszív terápiát igényel. HIV-fertőzött betegeknél a vírusellenes terápia gyakran nem szükséges klinikai nyilvánvaló betegség hiányában.

az elsődleges GI CMV betegség a szilárd szervátültetésen átesett betegeknél nehezen kezelhető, és visszaeshet. A relapszus arányát nemrégiben vizsgálták szilárd szervátültetésen átesett betegeknél a CMV-fertőzés kezelését követően a Mayo Klinikán. A nyomozók megállapították, hogy a GI traktus kiterjedt részvétele szignifikánsan összefüggött a CMV visszaesésével, de a GI endoszkópos felbontása a betegség nem feltétlenül jelenti a CMV visszaesésének csökkent kockázatát.

a humán immundeficiencia vírus és a citomegalovírus

CMV-t gyakran izolálják olyan betegektől, akik más bakteriális, parazita és gombás kórokozókkal társfertőzöttek. Valójában a CMV megtalálható mind a HIV, mind a Pneumocystis által fertőzött egyének körülbelül 75% – ának tüdejében. A CMV fertőzés Pneumocystis pneumonia esetén nem tisztázott, és az utóbbi kezelése általában a tüdőgyulladás és a hypoxaemia megszűnéséhez vezet, ami azt jelenti, hogy a CMV kezelés általában nem indokolt a legtöbb esetben.

ismeretlen okok miatt a CMV tüdőgyulladás társfertőző kórokozó nélkül nem gyakori.

HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél a CMV magában foglalja a teljes GI-traktust. A felső GI traktusban a CMV-t nyelőcső fekélyekből, gyomorfekélyekből és nyombélfekélyekből izolálták. A felső GI-traktus nyelőcsőbetegségében szenvedő betegek fájdalmas dysphagiával járhatnak. Az alsó GI traktus CMV-betegségében szenvedő betegek hasmenéssel (colitis) jelentkezhetnek. A CMV colitis gyakran csak a jobb vastagbélre hat, ami teljes kolonoszkópiát és több biopsziát igényel a pontos diagnózis érdekében. A CMV GI betegség diagnosztizálása egy biopsziás mintától függ, amely bemutatja a tipikus CMV intranukleáris zárványokat.

a CMV helyreállítása szövetkultúrában hasznos lehet, de a CMV leválása miatt nehéz értelmezni. A CMV számos különböző helyről izolálható, és nem feltétlenül jár együtt betegséggel, ami megerősíti a kórszövettani vizsgálat szükségességét.

a Retinitis a CMV-betegség leggyakoribb megnyilvánulása HIV-pozitív betegeknél. Leggyakrabban azoknál a betegeknél fordul elő, akiknél a CD4-szám 50 sejt/6L alatt van, ebben a populációban az arány akár 40% is lehet. Az érintett betegek csökkent látásélességről, úszóképességről és az egyik oldalon a látótér elvesztéséről számoltak be. Sok esetben kétoldalú érintettséggé fejlődik, amelyet szisztémás CMV-betegség kísérhet. A szemészeti vizsgálat sárga-fehér területeket mutat perivaszkuláris exudátumokkal. A vérzés jelen van, és gyakran nevezik “túró és ketchup” megjelenésnek. A fundus perifériáján elváltozások jelentkezhetnek,de központilag haladnak.

a ganciklovirt CMV retinitis kezelésére alkalmazták. Sajnos csak lassítja a betegség progresszióját. Sok klinikus vált foszkarnetre, miután a ganciklovir kudarcot vallott. A ganciklovir implantátumok fontos terápiaként jelentek meg a CMV retinitis kezelésében. Az optimális kezelés az üvegtestben lévő ganciklovir implantátumokból áll, szisztémás ganciklovir terápiával együtt. Az orális ganciklovir alkalmazható a CMV retinitis megelőzésére, de nem alkalmazható kezelésre. A CMV retinitis előfordulása a rendkívül aktív antiretrovirális terápia széles körű alkalmazása óta csökkent. HIV-pozitív és antivirális kezelésben részesülő betegek immunválaszának feloldása során a retinitis egy ideig súlyosbodhat. Súlyos gyulladás esetén kortikoszteroid kezelésre lehet szükség.

HIV-pozitív betegeknél a CMV betegséget okozhat a perifériás és a központi idegrendszerben.

Vélemény, hozzászólás?

Az e-mail-címet nem tesszük közzé.