Les antécédents varient selon que l’hôte est immunocompétent ou immunodéprimé.
Infection à cytomégalovirus adulte chez l’hôte immunocompétent
Le cytomégalovirus (CMV) peut provoquer un large spectre d’infection chez les hôtes immunocompétents. Les sites les plus souvent impliqués comprennent le poumon (pneumonie virale grave acquise par la communauté), le foie (transaminite), la rate (splénomégalie), le tractus gastro-intestinal (colite), le SNC (encéphalite), le système hématologique (cytopénies) et l’atteinte multisystémique (fièvre d’origine inconnue). Les sites rares d’infections à CMV chez les personnes immunocompétentes comprennent les reins, les glandes surrénales, les glandes salivaires, le pancréas et l’œsophage.
Dans la plupart des cas, l’infection primaire au CMV est asymptomatique ou produit de légers symptômes de flulike. Les symptômes, lorsqu’ils sont apparents, se développent 9 à 60 jours après la primo-infection. Les ganglions lymphatiques et la rate peuvent être élargis, de sorte que l’infection à CMV doit être incluse dans les diagnostics différentiels des infections qui produisent une adénopathie. Une fatigue extrême peut persister après la normalisation des valeurs de laboratoire.
Le CMV peut provoquer un syndrome de mononucléose similaire à celui causé par le virus d’Epstein-Barr (EBV), la toxoplasmose primaire ou la séroconversion aiguë du VIH. Dans une vaste étude portant sur 494 patients atteints de mononucléose infectieuse, 79% des cas étaient dus à l’EBV et, chez les 73 patients hétérophiles présentant des anticorps négatifs, environ la moitié d’entre eux étaient positifs au CMV (anticorps fixateurs du complément en hausse). Chez environ un tiers des patients atteints de mononucléose CMV, une éruption cutanée peut également être présente (maculaire, papuleuse, maculopapulaire, rubelliforme, morbilliforme ou scarlatiniforme).
Le CMV et l’EBV peuvent tous deux entraîner la formation de lymphocytes atypiques dans le sang. D’autres résultats de test pertinents incluent des résultats négatifs sur des études d’anticorps hétérophiles, des niveaux légèrement ou modérément élevés d’aspartate aminotransférases et des preuves d’hémolyse subclinique. L’hépatite et les lymphocytes atypiques disparaissent généralement après 6 semaines. Malgré sa grande sensibilité, le test IgM du CMV est limité par une réaction croisée unidirectionnelle des sérums de mononucléose infectieuse aiguë du VEB. Des réactions faussement positives ont résulté de la présence de facteurs rhumatoïdes.
Une infection au CMV doit être suspectée chez les patients présentant une mononucléose clinique ou une fièvre d’origine inconnue. Dans la plupart des cas, les résultats d’examens physiques sont rares. Certaines études ont montré que, en tant que groupe, les patients infectés par le CMV présentent moins d’hépatomégalie, de splénomégalie et de pharyngite que ceux infectés par le VEB. Les patients atteints de mononucléose CMV peuvent être plus âgés, avoir une plus longue durée de fièvre et avoir moins de lymphadénopathie cervicale. Cependant, ces résultats cliniques ne permettent pas de différencier les deux virus.
La transfusion d’unités sanguines multiples est un facteur de risque de mononucléose du CMV et a été impliquée dans la fièvre postopératoire ou la fièvre chez les patients suite à un traumatisme. Traditionnellement, les tests d’anticorps contre le CMV étaient effectués en utilisant la fixation du complément et montraient des titres viraux de pointe 4 à 7 semaines après l’infection. Plusieurs tests d’anticorps du CMV sont maintenant disponibles, dont certains sont suffisamment sensibles pour détecter les anticorps anti-IgM du CMV au début de la maladie et pendant la réactivation du CMV. La réactivation du virus n’est pas rare, se produisant parfois avec une virémie et un résultat IgM positif en présence d’anticorps IgG. Ceci est généralement observé lors d’infections intercurrentes ou en période de stress du patient. La signification clinique, l’évolution dans le temps et l’historique naturel de la réactivation chez les patients immunocompétents ne sont connus pour aucun des deux virus.
Dans de rares cas, le CMV peut provoquer une pneumonie acquise par la communauté chez des hôtes immunocompétents et devrait être considéré comme une étiologie possible (avec la grippe et l’adénovirus) en cas de pneumonie virale sévère acquise par la communauté. Les rapports de cas décrivent une fièvre prolongée, une absence de toux ou d’autres symptômes respiratoires, des infiltrats interstitiels bilatéraux ou inégaux à la radiographie thoracique, une lymphopénie relative, des lymphocytes atypiques et une transaminite légère. Il est à noter que certains patients avaient initialement des résultats négatifs d’IgM au CMV, mais ont ensuite développé des niveaux élevés d’IgM et d’IgG, avec une résolution des infiltrats sur 6 semaines. Il existe différents degrés d’hypoxémie. Le pronostic de la pneumonie à CMV chez les hôtes immunocompétents, même les cas graves, est généralement bon, nécessite rarement un traitement antiviral complet et se résout généralement pendant le traitement d’induction du CMV.
Les manifestations les plus rares d’infections à CMV chez les personnes immunocompétentes comprennent le syndrome de Guillain-Barré, la méningo-encéphalite, la péricardite, la myocardite, la thrombocytopénie et l’anémie hémolytique. Des éruptions rubelliformes ou maculopapulaires sont observées avec et sans administration d’ampicilline. Une ulcération gastro-intestinale peut résulter d’une infection aiguë à CMV chez les personnes immunocompétentes, bien que cette découverte soit beaucoup plus probable chez les personnes immunodéprimées.
Le CMV se réactive fréquemment chez les patients gravement malades et peut être lié à une durée accrue du séjour à l’hôpital et / ou aux soins intensifs, à la durée de la ventilation mécanique, à la morbidité et à la mortalité. Cependant, une étude rétrospective opposée portant sur l’impact du sérostat du CMV sur les résultats chez les patients immunocompétents en USI n’a trouvé aucune association entre la séropositivité au CMV, la mortalité en USI, la mortalité hospitalière, le délai avant la sortie de l’hôpital, la durée de la ventilation mécanique ou la nécessité d’un traitement de remplacement rénal.
D’autres données sont nécessaires pour déterminer si la prophylaxie / le traitement du CMV chez les patients séropositifs gravement malades conduit à de meilleurs résultats cliniques.
Infection à cytomégalovirus chez l’adulte de l’hôte immunodéprimé
L’infection à CMV chez les receveurs de greffe peut être primaire ou récurrente. Encore une fois, le premier fait référence à la détection du CMV chez un individu qui était auparavant séronégatif, tandis que l’infection récurrente comprend à la fois la réinfection et la réactivation. La réinfection fait référence à la détection d’une souche de CMV différente de celle qui a causé l’infection initiale du patient. La réactivation est définie comme une infection par la même souche de CMV que celle précédemment impliquée.
Une étude de Kim et al a examiné les infections à CMV chez des patients après une transplantation hépatique. L’étude a déterminé que la survenue d’une maladie à CMV, et non d’une infection à CMV, était un facteur de risque de mortalité et d’échec du greffon chez les receveurs de greffe de foie adultes.
L’infection au CMV peut avoir des effets directs ou indirects. Les effets directs comprennent la suppression de la moelle osseuse, la pneumonie, la myocardite, la maladie gastro-intestinale, l’hépatite, la pancréatite, la néphrite, la rétinite et l’encéphalite, entre autres. Les principaux effets indirects comprennent le rejet aigu et chronique du greffon, l’athérosclérose accélérée (greffes cardiaques), les infections bactériennes ou fongiques secondaires, la maladie lymphoproliférative post-transplantation associée au VEB (PTLD) et une diminution de la survie du greffon et du patient.
L’infection à CMV peut affecter les mêmes systèmes organiques chez les patients séropositifs avec un faible taux de CD4 que chez les receveurs d’une greffe d’organe. La rétinite a été la principale maladie à CMV rapportée chez les patients infectés par le VIH, suivie de l’atteinte du SNC.
Il n’est pas surprenant que la maladie à CMV ait été associée à une diminution de la survie chez les receveurs de transplantation. À titre d’exemple, dans un groupe de 187 receveurs de transplantation pulmonaire en Suède entre 1990 et 2002, le taux de survie à 10 ans n’était que de 32% chez les patients atteints de CMV, contre 53% chez les patients asymptomatiques infectés par le CMV et 57% chez ceux non infectés par le CMV.
Transplantation d’organes et cytomégalovirus
Le CMV est un agent pathogène important isolé chez les receveurs de greffes d’organes, car l’infection primaire à CMV chez un receveur de greffes d’organes peut être assez grave. La maladie à CMV survient avec la fréquence la plus élevée chez les receveurs de transplantation donneurs positifs / receveurs négatifs. Cette relation est vraie pour tous les receveurs de greffes d’organes, à l’exception de ceux qui reçoivent de la moelle osseuse, chez lesquels l’incidence la plus élevée de la maladie à CMV est chez les sujets donneurs négatifs / receveurs positifs. La raison en est inconnue mais peut être liée au niveau d’immunosuppression observé chez les patients ayant reçu une greffe de moelle par rapport à ceux ayant reçu d’autres greffes.
Les patients ayant reçu une greffe de moelle subissent une chimiothérapie ablative et /ou une radiothérapie. Une période de neutropénie et une perte de réactivité de l’antigène spécifique s’ensuivent. Tous les receveurs de greffe ont une période de diminution de l’immunité à médiation cellulaire spécifique au CMV. L’étape suivante est inconnue; cependant, les patients les plus à risque de contracter la maladie à CMV développent une virémie. Le rôle de la virémie dans la physiopathologie de la maladie du CMV est inconnu.
Une pneumonie à CMV potentiellement mortelle peut se développer chez les patients immunodéprimés, l’incidence variant en fonction du type de greffe reçu. Les patients qui reçoivent des greffes de moelle, de poumon, de cœur, de cœur-poumon, de foie, de pancréas-rein et de rein ont différents niveaux d’immunosuppression. Les personnes les plus à risque comprennent les greffés de moelle osseuse et les greffés de poumons. Chez les patients qui ont reçu une greffe de moelle, la maladie du CMV est très probablement 30 à 60 jours après la greffe. La pneumonie mortelle à CMV est beaucoup moins fréquente chez les patients qui ont reçu des greffes d’organes solides que chez ceux qui ont reçu des greffes de moelle. Les patients peuvent initialement présenter un infiltrat asymptomatique à la radiographie thoracique.
La présentation clinique la plus fréquente de pneumonie à CMV est la fièvre et l’essoufflement, accompagnés d’un infiltrat interstitiel. Les diagnostics différentiels de pneumonie à CMV chez les patients immunodéprimés comprennent une pneumonie à Pneumocyste, des infections respiratoires virales, une hémorragie pulmonaire, une toxicité médicamenteuse, un lymphome récurrent et d’autres infections. Le CMV est fréquemment détecté dans les poumons des patients atteints du VIH / SIDA, mais représente généralement une excrétion virale et ne provoque pas fréquemment de maladie cliniquement significative.
La pneumonie à CMV est difficile à traiter, même avec les antiviraux maintenant disponibles. Le taux de mortalité chez les greffés de moelle osseuse atteints de pneumonie à CMV était d’environ 85 % avant l’introduction du ganciclovir et de l’immunoglobuline spécifique au CMV. L’ajout de ces médicaments a réduit le taux de mortalité par pneumonie à CMV à 15% -75%. Le taux de mortalité de la pneumonie à CMV dans les greffes de moelle nécessitant une ventilation mécanique est élevé, malgré le traitement au ganciclovir et à l’immunoglobuline. De mauvais résultats cliniques sont également observés chez les patients qui sont également infectés par des virus respiratoires communautaires (parainfluenza, grippe, virus respiratoire syncytial) et ceux qui ont reçu des greffes de moelle allogénique. Cela suggère que la gravité de la pneumonie à CMV n’est pas exclusivement secondaire aux caractéristiques virales.
L’utilisation de l’immunoglobuline est basée sur des études de receveurs de greffe de moelle, qui ont noté des taux de survie améliorés chez les patients atteints de pneumonie à CMV qui ont reçu un traitement combiné (ganciclovir plus immunoglobuline). Cela n’a pas été étudié chez les patients atteints de pneumonie à CMV qui ont reçu des greffes d’organes solides. Certains experts estiment que le mécanisme de la pneumonie à CMV chez les patients ayant reçu une greffe d’organe solide peut différer de celui des greffés de moelle, ce qui rend inutile l’ajout d’immunoglobulines dans le premier cas. La pneumonie à CMV chez les receveurs de greffe de moelle ne semble pas impliquer un effet cytopathique viral simple et direct sur les pneumocytes. Il n’a pas été démontré que l’ajout d’une immunoglobuline spécifique au CMV affecte la mortalité et la morbidité de l’infection par le CMV d’autres systèmes organiques.
La maladie grave du CMV est probablement secondaire à une synergie entre le virus et d’autres facteurs, tels que la radiothérapie, la chimiothérapie, les régimes de conditionnement, une réponse inflammatoire non immune ou d’autres infections. Le diagnostic de pneumonie à CMV dépend de la récupération du CMV chez des patients présentant un résultat positif à la radiographie thoracique et des signes cliniques appropriés. Le CMV peut être isolé du poumon par lavage broncho-alvéolaire (BAL) ou biopsie pulmonaire ouverte.
À l’appui du diagnostic, un antigène ou des inclusions de CMV sont trouvés lors d’un examen histologique. Le CMV isolé à partir d’échantillons cliniques en l’absence de symptômes cliniques peut représenter une colonisation virale ou une réplication subclinique. Dans de nombreux cas, la détection de la réplication subclinique chez les receveurs de transplantation justifie un traitement antiviral suppressif. Chez les patients infectés par le VIH, un traitement antiviral n’est souvent pas nécessaire en l’absence de maladie apparente clinique.
La maladie primaire du CMV gastro-intestinal chez les receveurs de greffes d’organes solides est difficile à traiter et peut rechuter. Le taux de rechute a récemment été étudié chez des receveurs de greffes d’organes solides après un traitement pour une infection à CMV à la clinique Mayo. Les chercheurs ont constaté qu’une implication étendue du tractus gastro-intestinal était significativement associée à une rechute du CMV, mais que la résolution endoscopique de la maladie gastro-intestinale ne se traduisait pas nécessairement par une réduction du risque de rechute du CMV.
Le virus de l’immunodéficience humaine et le cytomégalovirus
Le CMV est souvent isolé chez des patients co-infectés par d’autres pathogènes bactériens, parasitaires et fongiques. En fait, le CMV peut être trouvé dans les poumons d’environ 75% des personnes infectées à la fois par le VIH et par une pneumocyste. L’infection par le CMV dans la pneumonie à Pneumocystis n’est pas claire et le traitement de cette dernière conduit généralement à la résolution de la pneumonie et de l’hypoxémie, ce qui signifie que le traitement par le CMV n’est généralement pas justifié dans la plupart des cas.
Pour des raisons inconnues, la pneumonie à CMV sans agent pathogène co-infectant est rare.
Chez les patients infectés par le VIH, le CMV implique l’ensemble du tractus gastro-intestinal. Dans le tractus gastro-intestinal supérieur, le CMV a été isolé des ulcères de l’œsophage, des ulcères gastriques et des ulcères duodénaux. Les patients atteints de maladie de l’œsophage du tractus gastro-intestinal supérieur peuvent présenter une dysphagie douloureuse. Les patients atteints de la maladie à CMV du tractus gastro-intestinal inférieur peuvent présenter une diarrhée (colite). La colite à CMV n’affecte souvent que le côlon droit, nécessitant une coloscopie complète et de multiples biopsies pour un diagnostic précis. Le diagnostic de la maladie gastro-intestinale du CMV dépend d’un échantillon de biopsie démontrant les inclusions intranucléaires typiques du CMV.
La récupération du CMV en culture tissulaire peut être utile, mais est difficile à interpréter en raison de l’excrétion du CMV. Le CMV peut être isolé de nombreux sites différents et n’est pas nécessairement associé à une maladie, ce qui renforce la nécessité d’un examen histopathologique.
La rétinite est la manifestation la plus fréquente de la maladie à CMV chez les patients séropositifs. Elle survient le plus souvent chez les patients dont le taux de CD4 est inférieur à 50 cellules/µL, avec des taux allant jusqu’à 40% dans cette population. Les patients affectés signalent une diminution de l’acuité visuelle, des flottements et une perte de champs visuels d’un côté. Dans de nombreux cas, elle évolue vers une implication bilatérale qui peut s’accompagner d’une maladie systémique du CMV. L’examen ophtalmologique montre des zones jaune-blanc avec des exsudats périvasculaires. Une hémorragie est présente et est souvent appelée « fromage cottage et ketchup ». Les lésions peuvent apparaître à la périphérie du fond d’œil, mais elles progressent au centre.
Le ganciclovir a été utilisé pour traiter la rétinite au CMV. Malheureusement, cela ne fait que ralentir la progression de la maladie. De nombreux cliniciens passent au foscarnet après l’échec du ganciclovir. Les implants de ganciclovir sont apparus comme un traitement important dans la prise en charge de la rétinite au CMV. Le traitement optimal consiste en des implants de ganciclovir dans le vitré, accompagnés d’un traitement systémique au ganciclovir. Le ganciclovir oral peut être utilisé pour la prophylaxie de la rétinite au CMV, mais ne doit pas être utilisé pour le traitement. L’incidence de la rétinite à CMV a diminué depuis l’utilisation généralisée d’un traitement antirétroviral hautement actif. Lors de la reconstitution de la réponse immunitaire chez les patients séropositifs et sous traitement antiviral, la rétinite peut s’aggraver pendant une période. En cas d’inflammation sévère, un traitement par corticostéroïdes peut être nécessaire.
Chez les patients séropositifs, le CMV peut provoquer une maladie du système nerveux périphérique et central.