Abstract
The Clostridia species are responsible of some of the deadlarest diseases including gas gangrene, tetanus, and botulism. Clostridium septicum on harvinainen alaryhmä, jonka tiedetään aiheuttavan atraumaattista myonekroosia ja johon liittyy paksusuolen maligniteetti tai immunosuppressio. Se on grampositiivinen, anaerobinen, itiöitä muodostava bacillus löytyy ruoansulatuskanavassa ja voi johtaa suoraan, spontaani infektioita suolen ja vatsakalvon onteloon. Kasvaimen anaerobinen glykolyysi tuottaa happaman, hypoksisen ympäristön, joka suosii clostridial-itiöiden itämistä. Kasvaimen aiheuttama limakalvohaavauma mahdollistaa sporuloitujen bakteerien translokaation suolesta verenkiertoon, mikä johtaa fulminanttiin verenmyrkytykseen. C. septicum bakteremia voi esiintyä vaihtelevasti ja siihen liittyy yli 60% kuolleisuus. Suurin osa kuolemista tapahtuu ensimmäisten 24 tunnin aikana, jos diagnoosia ja asianmukaisia hoitotoimenpiteitä ei aloiteta viipymättä. Ilmoitamme vatsan myonekroositapauksen potilaalla, jolla on äskettäin diagnosoitu paksusuolen syöpä. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on korostaa, että on tärkeää pitää yllä suurta epäilyä C. septicum-infektiosta potilailla, joilla on taustalla paksusuolen syöpä.
1. Johdanto
Clostridia-lajit ovat opportunistisia taudinaiheuttajia. Siitä huolimatta ne ovat vastuussa joistakin tappavimmista taudeista, kuten kaasukuoliosta, jäykkäkouristuksesta ja botulismista. Clostridial-infektioiden tiedettiin aiemmin olevan traumaattisten tai leikkaushaavojen komplikaatio, joka aiheuttaa nekrotisoivia iho-tai pehmytkudosinfektioita. Clostridium septicum on harvinainen alaryhmä, jonka on todettu aiheuttavan atraumaattista myonekroosia, ja yli 80%: ssa tapauksista siihen liittyy pahanlaatuinen perussairaus . On raportoitu, että C. septicumin ja maligniteetin välinen yhteys johtuu limakalvohaavoista, jolloin paksusuolen syöpää, akuuttia leukemiaa ja syklistä neutropeniaa sairastavilla potilailla on ihanteellinen infektioportaali organismille . C. septicum sepsis liittyy korkea kuolleisuus, suurin osa kuolemista tapahtuu ensimmäisen 24 tunnin aikana . Raportoimme ainutlaatuinen tapaus äskettäin diagnosoitu paksusuolen syöpä ja myöhempi kehitys vatsan myonekroosi korostaa, että on tärkeää ottaa korkea epäily C. septicum potilailla maligniteetti. Tämä mahdollistaa nopean toiminnan laajakirjoisilla antibiooteilla ja mahdollisen kirurgisen debridaation.
2. Tapausesittely
54-vuotias mies, jolla oli aiemmin ollut kohonnut verenpaine ja jolla oli ollut kymmenen päivän ajan vaikeaa molemminpuolista alavatsakipua, joka säteili hänen selkäänsä. Hän kertoi laihtuneensa puolen vuoden aikana 20 kiloa. Hänen elintoimintonsa olivat vakaat. Tentissä vatsa oli hajanaisesti Arka tunnustelulle ja suoliäänet olivat normaaleja ilman vatsakalvon oireita. Vatsan/lantion TT-tutkimuksessa todettiin useita maksaleesioita ja nousevia koolonisia leesioita, joihin liittyi perikoloninen rasva-infiltraatio ja periportaalinen lymfadenopatia. Toisena päivänä otettiin ultraääniohjattu maksabiopsia ja patologiassa todettiin metastasoitunut adenokarsinooma, joka sopii primaariseen paksusuolen maligniteettiin. Potilaalle tehtiin rintakehän TT-kuvaus, joka ei löytänyt etäpesäkkeitä. Kolmantena päivänä sisäänpääsy, potilas tuli hypotensiivinen Verenpaine (BP) 105/62 mmHg, jonka ajateltiin olevan toissijainen kipulääkkeitä ja vastasi hyvin nesteen elvytys. Tämän jälkeen potilaan laboratorioarvot osoittivat kreatiniiniarvon (CR) olevan 2, 6 mg/dL, minkä uskottiin johtuvan hypotensiivisten episodien aiheuttamasta akuutista tubulusnekroosista. Viidentenä päivänä sisäänpääsystä potilas oli jatkuvasti hypotensiivinen, ja verenpaine oli 100/60 mmHg, joka ei vastannut laskimonsisäiseen (IV) nesteen elvytykseen, ja hänet siirrettiin tehohoitoyksikköön vasopressorihoidon aloittamiseksi. Ääreisveriviljelmät piirrettiin, ja potilaalle annettiin empiirisesti suonensisäisesti PIPERASILLIINIA / tatsobaktaamia 3,375 g 6 tunnin välein ja metronidatsolia 500 mg 8 tunnin välein Tartuntatautisuositusten mukaisesti. Hänen laboratorioarvojensa mukaan leukosytoosi oli 16,4 K/µL, kreatiniini 4,1 mg / dL ja kokonaisbilirubiini 3.3 mg/dL, ASAT 407 U/L, alat 90 U/L, alkalinen fosfataasi 259 U/L ja maitohappo 4,1 mmom/L. lopulliset veriviljelmät olivat positiivisia C. septicumille; sairaalassamme ei suoriteta anaerobista herkkyyttä. Potilaalle annettiin aluksi laajakirjoinen antibioottihoito laskimoon PIPERASILLIINIA/tatsobaktaamia ja metronidatsolia suunniteltua 14 päivän hoitoa varten. Toistetussa vatsan/lantion TT: ssä näkyi kaasukokoelmia maksassa, vatsakalvossa (Kuvat 1 ja 2), useissa pehmytkudoksissa ja luussa (kuvat 3 ja 4), jotka viittasivat klostridialkaasukuolioon. Laboratoriokokeet osoittivat maksan ja munuaisten toiminnan heikkenemistä ja potilaalle kehittyi multiorgan-toimintahäiriö. Potilaan omaisten kanssa keskusteltaessa päätettiin vain lohdutustoimenpiteistä. Potilas menehtyi sairaalapäivänä 13.
3. Keskustelu
Clostridium septicum eristettiin ensimmäisen kerran lehmän verestä vuonna 1877 L. Pasteurin ja J. Joubertin toimesta. Vuonna 1881 R. Koch todisti organismin aiheuttavan pahanlaatuisen turvotuksen, joka määritellään akuutiksi, nopeasti kuolemaan johtavaksi toksemiaksi, jonka aiheuttavat yleensä Clostridium-lajit. C. septicum on grampositiivinen, anaerobinen, itiöitä muodostava bacillus, joka normaalisti kasvaa maaperässä ja on atraumaattisen myonekroosin aiheuttaja . C. septicum tuottaa useita eksotoksiineja, kuten alfa -, beeta -, gamma-ja delta-toksiineja. Näistä alfatoksiini on tappava, hemolyyttinen ja nekrotisoiva; toisin kuin C. perfringensin alfatoksiini, mekanismi, jolla C. septicumin alfatoksiini edistää patogeneesiä, ei ole tiedossa. Se on kuitenkin edelleen tärkeä virulenssitekijä C. septicum-välitteisessä myonekroosissa . Vaikka se on harvinaista maligniteetin tai immunosuppression yhteydessä, siihen liittyy suoria, spontaaneja suolen ja vatsakalvon tulehduksia. Kasvaimen anaerobinen glykolyysi tuottaa happaman, hypoksisen ympäristön, joka suosii clostridial-itiöiden itämistä . Kasvaimen aiheuttama limakalvohaavauma aiheuttaa häiriöitä normaalin esteen, joka mahdollistaa translokaation sporulated bakteerien suolen verenkiertoon johtaa fulminant sepsis. Kun maligniteetti outgrows sen verenkiertoa, anaerobinen ympäristö luotu on ihanteellinen bakteerien kasvua . Limakalvovaurioita voivat aiheuttaa myös suolen perforaatio, leikkaus, säteily tai lääketieteellinen toimenpide, kuten kolonoskopia tai barium peräruiske. Heikentyneen isännän immuniteetin alkoholin väärinkäyttöä, steroideja, ateroskleroosia, diabetesta tai neutropeniaa vastaan uskotaan myös helpottavan translokaatiota. C. septicum on aerotolerantimpi kuin C. perfringens, joten se tarttuu todennäköisemmin terveeseen kudokseen. C: n kliininen kirjo. septicum vaihtelee ja voi esiintyä selluliitti, faskiitti, myonekroosi, paise, aortiitti, tai septinen sokki. Kuitenkin, tämä bakteeri voi myös esittää epäspesifisiä oireita kuten vatsakipu, kuume, ja huonovointisuus .
Clostridial-infektioita tarkasteltiin yhdessä laitoksessa, jotta voitiin määrittää vaikutus kuolleisuuteen. Tutkituista tapauksista 281 potilaalla oli todettu clostridial-infektio, ja C. septicumin todettiin olevan vastuullinen laji 11, 4%: ssa () tapauksista. C. septicum-potilailla kuolleisuus oli 56%, kun taas kaikissa clostridial-infektioissa kuolleisuus oli 26%. Tähän liittyvä maligniteetti todettiin 50%: ssa C. septicum-tapauksista ja loput 50%: lla potilaista oli merkkejä immunosuppressiosta . Toisessa tutkimuksessa todettiin 241 clostridial-infektiota, joista 7, 8% oli C. septicumia. Kaikkien clostridial-infektioiden kuolleisuus oli 25%, kun taas pelkästään C. septicum-lajien kuolleisuus oli 80%.
C. septicum bakteremian hoito koostuu varhaisesta kirurgisesta debridoinnista ja antibioottihoidosta. Empiirisiä antibiootteja ovat IV piperasilliini / tatsobaktaami 4,5 g 6 tunnin välein ja IV metronidatsoli 500 mg 8 tunnin välein. Muita Clostridium-lajeille sopivia antibiootteja ovat penisilliini, klindamysiini, kefoksitiini, ampisilliini/sulbaktaami ja imipeneemi/kilastatiini. Suonensisäisen antibioottihoidon optimaalista kestoa ei ole määritelty, vaikka hoitoa tulisi jatkaa, kunnes leikkaushoitoa ei enää tarvita ja potilaan hemodynaaminen tila on vakiintunut .
kuten aiemmin todettiin, C. septicum on harvinainen ja tappava diagnoosi, ja siksi varhainen tunnistaminen ja hoidon aloittaminen ovat ratkaisevan tärkeitä kuolleisuuden vähentämiseksi. C: tä pitäisi epäillä. septicum-infektio potilailla, joilla on taustalla paksusuolen syöpä ja merkkejä sepsiksestä. Veriviljelmät olisi otettava aikaisin, jotta saavutetaan oikea-aikainen diagnoosi . Potilailla, joilla C. septicum-infektio todetaan ilman selkeää taustalla olevaa etiologiaa, on syytä epäillä vahvasti siihen liittyvää maligniteettia.
tunnetuin yhteys bakteeri-infektioiden ja maligniteetin välillä on Streptococcus bovis ja paksusuolen karsinooma; C. septicumin ja paksusuolen maligniteettien välinen yhteys on kuitenkin osoitettu hyvin useissa kirjallisuuskatsauksissa. Tutkimuksessa tarkasteltiin 162 julkaistua C. septicum-infektiotapausta, jotka osoittivat, että 81%: lla potilaista oli siihen liittyvä maligniteetti, joista 34%: lla oli siihen liittyvä paksusuolen syöpä ja 40%: lla hematologinen maligniteetti . Koska hematologista maligniteettia ei ole, paksusuolen tähystys on perusteltua paksusuolen karsinooman arvioimiseksi . Suurin osa kuolemista tapahtuu ensimmäisten 24 tunnin aikana, jos diagnoosia ja asianmukaisia hoitotoimenpiteitä ei aloiteta viipymättä.
4. Johtopäätös
C. septicum-infektiot liittyvät vahvasti maligniteettiin. Septisillä potilailla, joilla on hematologinen tai paksusuolen syöpä, huolta C. septicum bakteremia pitäisi pysyä korkealla. Aerobiset ja anaerobiset viljelmät on tehtävä ennen empiiristen antibioottien aloittamista. Varhainen diagnoosi ja aggressiivinen hoidon aloittaminen, mukaan lukien antibiootit ja kirurgiset toimenpiteet, ovat ratkaisevan tärkeitä, jotta voidaan parantaa ennustetta ja mahdollisesti pelastaa elämää tässä tappavassa infektiossa.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.