Resumen
Las especies de Clostridium son responsables de algunas de las enfermedades más mortales, como la gangrena gaseosa, el tétanos y el botulismo. Clostridium septicum es un subgrupo raro que se sabe que causa mionecrosis atraumática y se asocia con neoplasias malignas del colon o inmunosupresión. Es un bacilo grampositivo, anaeróbico, formador de esporas que se encuentra en el tracto gastrointestinal y puede conducir a infecciones directas y espontáneas del intestino y la cavidad peritoneal. La glucólisis anaeróbica del tumor produce un ambiente ácido e hipóxico que favorece la germinación de esporas clostridiales. La ulceración de la mucosa inducida por tumores permite la translocación de bacterias esporuladas del intestino al torrente sanguíneo, lo que lleva a una sepsis fulminante. La bacteriemia séptica de C. puede tener una presentación variable y se asocia con una tasa de mortalidad superior al 60%. La mayoría de las muertes ocurren dentro de las primeras 24 horas si el diagnóstico y las medidas de tratamiento adecuadas no se inician con prontitud. Presentamos un caso de mionecrosis abdominal en un paciente con cáncer de colon recién diagnosticado. El objetivo de este estudio es enfatizar la importancia de mantener una alta sospecha de infección por C. septicum en pacientes con malignidad colónica subyacente.
1. Introducción
Las especies de Clostridia son patógenos oportunistas. Sin embargo, son responsables de algunas de las enfermedades más mortales, como la gangrena gaseosa, el tétanos y el botulismo. Anteriormente se sabía que las infecciones clostridiales eran una complicación de heridas traumáticas o quirúrgicas que causaban infecciones necrosantes de piel o tejidos blandos. El Clostridium septicum es un subgrupo poco frecuente que causa mionecrosis atraumática y, en más del 80% de los casos, se asocia con neoplasias malignas subyacentes . Se ha reportado que la asociación entre C. septicum y malignidad se debe a la ulceración de la mucosa, lo que permite a los pacientes con cáncer de colon, leucemia aguda y neutropenia cíclica tener un portal ideal de infección para el organismo . C. septicum sepsis se asocia con una alta tasa de mortalidad, con la mayoría de las muertes que ocurren dentro de las primeras 24 horas . Presentamos un caso único de cáncer de colon recién diagnosticado y posterior desarrollo de mionecrosis abdominal para enfatizar la importancia de tener una alta sospecha de C. septicum en pacientes con malignidad. Esto permitirá una intervención rápida con antibióticos de amplio espectro y un posible desbridamiento quirúrgico.
2. Presentación del caso
Un varón de 54 años de edad con antecedentes médicos de hipertensión se presentó con un historial de diez días de dolor abdominal inferior bilateral severo que se irradia hacia la espalda. Reportó una pérdida de peso de veinte libras en los últimos seis meses. En la presentación, estaba afebril y sus signos vitales estaban estables. En el examen, el abdomen estaba difusamente sensible a la palpación y los sonidos intestinales eran normales sin signos peritoneales. Una TC de abdomen / pelvis mostró múltiples lesiones hepáticas y colónicas ascendentes, con infiltración de grasa pericolónica y linfadenopatía periportal. En el segundo día de ingreso, se realizó una biopsia hepática guiada por ultrasonido y la patología mostró adenocarcinoma metastásico compatible con neoplasia maligna colónica primaria. El paciente se sometió a estadificación con una TC de tórax, que fue negativa para enfermedad metastásica. En el tercer día de ingreso, el paciente se hipotensor con una presión arterial (PA) de 105/62 mmHg, que se creía que era secundaria a los medicamentos para el dolor y respondió bien a la reanimación con líquidos. Posteriormente, los valores de laboratorio del paciente revelaron una creatinina elevada (Rc) de 2,6 mg/dL, que se creía que se debía a necrosis tubular aguda secundaria a episodios de hipotensión. Al quinto día de ingreso, el paciente se encontraba hipotenso de forma persistente con una PA de 100/60 mmHg, que no respondía a la reanimación con fluidos intravenosos (IV), y fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos para iniciar la terapia con vasopresores. Se extrajeron hemocultivos periféricos y se inició empíricamente al paciente con piperacilina/tazobactam 3,375 g cada 6 horas y metronidazol 500 mg cada 8 horas según las recomendaciones de Enfermedad Infecciosa. Sus valores de laboratorio revelaron leucocitosis de 16,4 K / µL, creatinina de 4,1 mg / dL, bilirrubina total de 3.3 mg/dL, AST de 407 U/L, ALT de 90 U/L, fosfatasa alcalina de 259 U/L y ácido láctico de 4,1 mmom / L. Los hemocultivos finales fueron positivos para C. septicum; en nuestro hospital no se realizan susceptibilidades anaeróbicas. El paciente continuó con el régimen antibiótico inicial de amplio espectro de piperacilina/tazobactam intravenoso y metronidazol para un tratamiento planificado de 14 días. La TC repetida de abdomen/pelvis mostró acumulaciones de gases en el hígado, el peritoneo (Figuras 1 y 2), múltiples tejidos blandos y hueso (Figuras 3 y 4), áreas sugestivas de gangrena gaseosa clostridial. El trabajo de laboratorio indicó un empeoramiento de las funciones hepáticas y renales y el paciente desarrolló insuficiencia multiorgánica. Después de la discusión con la familia del paciente, se tomó la decisión de medidas de confort solamente. El paciente expiró el día 13 del hospital.
3. Discusión
Clostridium septicum fue aislado por primera vez de la sangre de una vaca en 1877 por L. Pasteur y J. Joubert. En 1881, R. Koch demostró que el organismo es responsable del edema maligno, que se define como toxemia aguda, rápidamente mortal, generalmente causada por especies de Clostridium. C. septicum es un bacilo grampositivo, anaeróbico, formador de esporas que normalmente crece en el suelo y es un agente causante de la mionecrosis atraumática . C. septicum produce múltiples exotoxinas, incluyendo toxinas alfa, beta, gamma y delta. De estos, la toxina alfa es letal, hemolítica y necrosante; sin embargo, a diferencia de la toxina alfa de C. perfringens, el mecanismo por el cual la toxina alfa de C. septicum contribuye a la patogénesis es desconocido. Sin embargo, sigue siendo un factor de virulencia importante en la mionecrosis mediada por C. septicum . Aunque es raro, en el entorno de malignidad o inmunosupresión, se asocia con infecciones directas y espontáneas del intestino y la cavidad peritoneal. La glucólisis anaeróbica del tumor produce un ambiente ácido e hipóxico que favorece la germinación de esporas clostridiales . La ulceración de la mucosa inducida por un tumor causa la interrupción de la barrera normal, lo que permite la translocación de las bacterias esporuladas del intestino al torrente sanguíneo, lo que lleva a una sepsis fulminante. Una vez que la malignidad supera su suministro de sangre, el entorno anaeróbico creado es ideal para el crecimiento bacteriano . La alteración de la mucosa también puede ser causada por perforación intestinal, cirugía, radiación o un procedimiento médico como colonoscopia o enema de bario. También se cree que el deterioro de la inmunidad del huésped frente al abuso de alcohol, esteroides, aterosclerosis, diabetes o neutropenia facilita la translocación. C. septicum es más aerotolerante que C. perfringens, por lo que es más probable que infecte tejido sano. El espectro clínico de la C. el séptico varía y puede presentarse como celulitis, fascitis, mionecrosis, absceso, aortitis o shock séptico. Sin embargo, esta bacteria también puede presentar síntomas inespecíficos, como dolor abdominal, fiebre y malestar .Se revisaron las infecciones clostridiales en una sola institución para determinar el impacto en la mortalidad. De los casos revisados, 281 pacientes tenían infección clostridial probada en cultivo y se encontró que C. septicum era la especie responsable en el 11,4% () de los casos. Hubo una tasa de mortalidad del 56% en pacientes con C. septicum, frente a una tasa de mortalidad del 26% en todas las infecciones clostridiales. Se encontró una neoplasia maligna asociada en el 50% de los casos de C. septicum, y el 50% restante de los pacientes tenía evidencia de inmunosupresión . En otro estudio, se identificaron 241 infecciones clostridiales, de las cuales el 7,8% fueron C. septicum. Hubo una tasa de mortalidad del 25% para todas las infecciones clostridiales en comparación con una tasa de mortalidad del 80% para la especie de C. septicum sola .
El tratamiento de la bacteriemia de C. septicum consiste en desbridamiento quirúrgico temprano y terapia antibiótica. Los antibióticos empíricos de elección incluyen piperacilina/tazobactam IV 4,5 g cada 6 horas y metronidazol IV 500 mg cada 8 horas. Para las especies de Clostridium, otros antibióticos apropiados incluyen penicilina, clindamicina, cefoxitina, ampicilina/sulbactam e imipenem/cilastatina. No se ha definido la duración óptima del tratamiento antibiótico intravenoso, aunque el tratamiento debe continuar hasta que no se necesite más desbridamiento quirúrgico y el estado hemodinámico del paciente se haya estabilizado .
Como se indicó anteriormente, C. septicum es un diagnóstico raro y letal, por lo que la identificación temprana y el inicio del tratamiento son cruciales para disminuir la mortalidad. Debería haber una alta sospecha de C. infección séptica en pacientes que presentan una neoplasia maligna de colon subyacente con signos de sepsis. Los hemocultivos deben obtenerse a tiempo para lograr un diagnóstico oportuno . En los pacientes en los que se diagnostica una infección por C. septicum sin una etiología subyacente clara, debe haber una fuerte sospecha de una neoplasia maligna asociada.
La asociación más conocida entre infecciones bacterianas y neoplasias malignas es Streptococcus bovis y carcinoma de colon; sin embargo, la conexión entre C. septicum y neoplasias malignas de intestino grueso está bien demostrada en múltiples revisiones de la literatura. Se realizó una revisión de 162 casos publicados de infección por C. septicum, demostrando que 81% de los pacientes tenían una neoplasia maligna asociada, de los cuales 34% tenían un carcinoma de colon asociado y 40% tenían una neoplasia maligna hematológica asociada . Por lo tanto, en ausencia de malignidad hematológica, se justifica la colonoscopia para evaluar el carcinoma de colon . La mayoría de las muertes ocurren dentro de las primeras 24 horas si el diagnóstico y las medidas de tratamiento adecuadas no se inician con prontitud.
4. Conclusión
Las infecciones por C. septicum están fuertemente asociadas con neoplasias malignas. En los pacientes sépticos con cáncer hematológico o colorrectal, la preocupación por la bacteriemia de C. septicum debe permanecer alta. Los cultivos aeróbicos y anaeróbicos deben extraerse antes de comenzar con los antibióticos empíricos. El diagnóstico temprano y el inicio agresivo del tratamiento, incluidos los antibióticos y la intervención quirúrgica, son cruciales para mejorar el pronóstico y potencialmente salvar vidas en esta infección mortal.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.