Zusammenfassung
Die Clostridien-Arten sind für einige der tödlichsten Krankheiten verantwortlich, darunter Gasbrand, Tetanus und Botulismus. Clostridium septicum ist eine seltene Untergruppe, von der bekannt ist, dass sie atraumatische Myonekrose verursacht und mit Malignität des Dickdarms oder Immunsuppression assoziiert ist. Es ist ein grampositiver, anaerober, sporenbildender Bazillus, der im Magen-Darm-Trakt vorkommt und zu direkten, spontanen Infektionen des Darms und der Bauchhöhle führen kann. Die anaerobe Glykolyse des Tumors erzeugt eine saure, hypoxische Umgebung, die die Keimung von Clostridiensporen begünstigt. Tumorinduzierte Schleimhautulzerationen ermöglichen die Translokation sporulierter Bakterien aus dem Darm in den Blutkreislauf, was zu einer fulminanten Sepsis führt. C. septicum-Bakteriämie kann eine variable Präsentation haben und ist mit einer Mortalitätsrate von mehr als 60% verbunden. Die Mehrzahl der Todesfälle tritt innerhalb der ersten 24 Stunden auf, wenn die Diagnose und geeignete Behandlungsmaßnahmen nicht unverzüglich eingeleitet werden. Wir berichten über einen Fall von abdominaler Myonekrose bei einem Patienten mit neu diagnostiziertem Darmkrebs. Das Ziel dieser Studie ist es, die Wichtigkeit der Aufrechterhaltung eines hohen Verdachts auf C. septicum-Infektion bei Patienten mit zugrunde liegender Kolon-Malignität.
1. Einleitung
Die Clostridien-Arten sind opportunistische Krankheitserreger. Dennoch sind sie für einige der tödlichsten Krankheiten verantwortlich, darunter Gasbrand, Tetanus und Botulismus. Clostridieninfektionen waren früher als Komplikation traumatischer oder chirurgischer Wunden bekannt, die nekrotisierende Haut- oder Weichteilinfektionen verursachen. Clostridium septicum ist eine seltene Untergruppe, die atraumatische Myonekrose verursacht und in über 80% der Fälle mit einer zugrunde liegenden Malignität assoziiert ist . Es wurde berichtet, dass der Zusammenhang zwischen C. septicum und Malignität auf Schleimhautulzerationen zurückzuführen ist, so dass Patienten mit Darmkrebs, akuter Leukämie und zyklischer Neutropenie ein ideales Infektionsportal für den Organismus haben . C. septicum Sepsis ist mit einer hohen Sterblichkeitsrate verbunden, wobei die Mehrheit der Todesfälle innerhalb der ersten 24 Stunden auftritt . Wir berichten über einen einzigartigen Fall von neu diagnostiziertem Darmkrebs und die anschließende Entwicklung einer abdominalen Myonekrose, um die Bedeutung eines hohen Verdachts auf C. septicum bei Patienten mit Malignität hervorzuheben. Dies ermöglicht ein sofortiges Eingreifen mit Breitbandantibiotika und ein mögliches chirurgisches Debridement.
2. Fallpräsentation
Ein 54-jähriger Mann mit Hypertonie in der Vorgeschichte hatte eine zehntägige Vorgeschichte schwerer bilateraler Schmerzen im Unterleib, die auf seinen Rücken ausstrahlten. Er berichtete über einen Gewichtsverlust von zwanzig Pfund in den letzten sechs Monaten. Bei der Präsentation war er afebril und seine Vitalfunktionen waren stabil. Bei der Untersuchung war der Bauch diffus palpationsempfindlich und die Darmgeräusche waren normal ohne peritoneale Anzeichen. Ein CT-Abdomen / Becken zeigte multiple hepatische und aufsteigende Kolonläsionen mit perikolonischer Fettinfiltration und periportaler Lymphadenopathie. Am zweiten Tag der Aufnahme wurde eine ultraschallgesteuerte Leberbiopsie durchgeführt und die Pathologie zeigte ein metastasiertes Adenokarzinom, das mit einer primären Malignität des Dickdarms übereinstimmte. Der Patient wurde einem Staging mit einem Brust-CT unterzogen, das für Metastasen negativ war. Am dritten Tag der Aufnahme wurde der Patient blutdrucksenkend mit einem Blutdruck (BP) von 105/62 mmHg, von dem angenommen wurde, dass er sekundär zu Schmerzmitteln war und gut auf Flüssigkeitsreanimation ansprach. Anschließend zeigten die Laborwerte des Patienten ein erhöhtes Kreatinin (Cr) von 2,6 mg / dl, was vermutlich auf eine akute tubuläre Nekrose infolge blutdrucksenkender Episoden zurückzuführen war. Am fünften Tag der Aufnahme war der Patient mit einem Blutdruck von 100/60 mmHg anhaltend blutdrucksenkend, was nicht auf eine intravenöse (IV) Flüssigkeitsreanimation ansprach, und er wurde auf die Intensivstation gebracht, um eine Therapie mit Vasopressoren einzuleiten. Periphere Blutkulturen wurden entnommen, und der Patient wurde empirisch mit IV Piperacillin / Tazobactam 3,375 g alle 6 Stunden und Metronidazol 500 mg alle 8 Stunden gemäß den Empfehlungen für Infektionskrankheiten begonnen. Seine Laborwerte zeigten Leukozytose von 16,4 K / µl, Kreatinin von 4,1 mg / dl, Gesamtbilirubin von 3.3 mg / dl, AST von 407 U / l, ALT von 90 U / L, alkalische Phosphatase von 259 U / L und Milchsäure von 4,1 mmom / L. Die endgültigen Blutkulturen waren positiv für C. septicum; In unserem Krankenhaus werden keine anaeroben Empfindlichkeiten durchgeführt. Der Patient wurde für eine geplante 14-tägige Behandlung mit dem anfänglichen Breitbandantibiotikum IV Piperacillin / Tazobactam und Metronidazol fortgesetzt. Die wiederholte CT des Abdomens / Beckens zeigte Gasansammlungen in Leber, Peritoneum (Abbildungen 1 und 2), multiplem Weichgewebe und Knochen (Abbildungen 3 und 4), Bereiche, die auf Clostridien-Gasbrand hindeuten. Laborarbeiten zeigten eine Verschlechterung der Leber- und Nierenfunktionen und der Patient entwickelte ein Multiorganversagen. Nach Rücksprache mit der Familie des Patienten wurde die Entscheidung nur für Komfortmaßnahmen getroffen. Der Patient ist am 13.
3. Diskussion
Clostridium septicum wurde erstmals 1877 von L. Pasteur und J. Joubert aus dem Blut einer Kuh isoliert. 1881 wurde R. Koch bewies, dass der Organismus für das maligne Ödem verantwortlich ist, das als akute, schnell tödliche Toxämie definiert wird, die normalerweise durch Clostridium-Spezies verursacht wird. C. septicum ist ein grampositiver, anaerober, sporenbildender Bazillus, der normalerweise im Boden wächst und ein Erreger der atraumatischen Myonekrose ist . C. septicum produziert mehrere Exotoxine, einschließlich Alpha-, Beta-, Gamma- und Delta-Toxine. Von diesen ist das Alpha-Toxin tödlich, hämolytisch und nekrotisierend; Im Gegensatz zum Alpha-Toxin von C. perfringens ist der Mechanismus, durch den das Alpha-Toxin von C. septicum zur Pathogenese beiträgt, jedoch unbekannt. Dennoch bleibt es ein wichtiger Virulenzfaktor in C. septicum vermittelte Myonekrose . Obwohl selten, ist es bei Malignität oder Immunsuppression mit direkten, spontanen Infektionen des Darms und der Bauchhöhle verbunden. Die anaerobe Glykolyse des Tumors erzeugt eine saure, hypoxische Umgebung, die die Keimung von Clostridiensporen begünstigt . Tumorinduzierte Schleimhautulzerationen verursachen eine Störung der normalen Barriere, die eine Translokation der sporulierten Bakterien aus dem Darm in den Blutkreislauf ermöglicht, was zu einer fulminanten Sepsis führt. Sobald die Malignität aus der Blutversorgung herauswächst, ist die geschaffene anaerobe Umgebung ideal für das Bakterienwachstum . Schleimhautstörungen können auch durch Darmperforation, Operation, Bestrahlung oder ein medizinisches Verfahren wie Koloskopie oder Bariumeinlauf verursacht werden. Es wird auch angenommen, dass eine beeinträchtigte Wirtsimmunität durch Alkoholmissbrauch, Steroide, Atherosklerose, Diabetes oder Neutropenie die Translokation erleichtert. C. septicum ist aerotoleranter als C. perfringens; Daher ist es wahrscheinlicher, gesundes Gewebe zu infizieren. Das klinische Spektrum von C. septicum variiert und kann als Cellulitis, Fasziitis, Myonekrose, Abszess, Aortitis oder septischer Schock auftreten. Dieses Bakterium kann jedoch auch unspezifische Symptome wie Bauchschmerzen, Fieber und Unwohlsein aufweisen .
Clostridieninfektionen an einer einzelnen Einrichtung wurden überprüft, um die Auswirkungen auf die Mortalität zu bestimmen. Von den untersuchten Fällen wiesen 281 Patienten eine kulturell nachgewiesene Clostridieninfektion auf, und C. septicum erwies sich in 11,4% () der Fälle als die verantwortliche Spezies. Es gab eine Sterblichkeitsrate von 56% bei C. septicum-Patienten im Gegensatz zu einer Sterblichkeitsrate von 26% bei allen Clostridieninfektionen. Eine assoziierte Malignität wurde in 50% der Fälle von C. septicum gefunden, und die restlichen 50% der Patienten wiesen Hinweise auf eine Immunsuppression auf . In einer anderen Studie wurden 241 Clostridieninfektionen identifiziert, von denen 7,8% C. septicum waren. Es gab eine Sterblichkeitsrate von 25% für alle Clostridieninfektionen im Vergleich zu einer Sterblichkeitsrate von 80% für C. septicum-Arten allein .
Die Behandlung der C. septicum-Bakteriämie besteht aus einem frühen chirurgischen Debridement und einer Antibiotikatherapie. Die empirischen Antibiotika der Wahl umfassen IV Piperacillin / Tazobactam 4,5 g alle 6 Stunden und IV Metronidazol 500 mg alle 8 Stunden. Für Clostridium-Spezies umfassen andere geeignete Antibiotika Penicillin, Clindamycin, Cefoxitin, Ampicillin / Sulbactam und Imipenem / Cilastatin. Die optimale Dauer der intravenösen Antibiotikabehandlung wurde nicht definiert, obwohl die Behandlung fortgesetzt werden sollte, bis kein weiteres chirurgisches Debridement erforderlich ist und sich der hämodynamische Status des Patienten stabilisiert hat .
Wie bereits erwähnt, ist C. septicum eine seltene und tödliche Diagnose, und daher sind eine frühzeitige Identifizierung und Einleitung einer Behandlung entscheidend, um die Mortalität zu verringern. Es sollte ein hoher Verdacht auf C bestehen. septicum-Infektion bei Patienten mit einer zugrunde liegenden Malignität des Dickdarms mit Anzeichen einer Sepsis. Blutkulturen sollten frühzeitig gewonnen werden, um eine rechtzeitige Diagnose zu erhalten . Bei Patienten, bei denen eine C. septicum-Infektion ohne eindeutige Ätiologie diagnostiziert wird, sollte ein starker Verdacht auf eine assoziierte Malignität bestehen.
Der bekannteste Zusammenhang zwischen bakteriellen Infektionen und Malignität ist Streptococcus bovis und Kolonkarzinom; Der Zusammenhang zwischen C. septicum und Malignitäten des Dickdarms ist jedoch in mehreren Literaturrecherchen gut belegt. Es wurde eine Überprüfung von 162 veröffentlichten Fällen von C. septicum-Infektion durchgeführt, die zeigte, dass 81% der Patienten eine assoziierte Malignität aufwiesen, von denen 34% ein assoziiertes Kolonkarzinom und 40% eine assoziierte hämatologische Malignität aufwiesen . Daher ist in Abwesenheit einer hämatologischen Malignität eine Koloskopie zur Beurteilung des Kolonkarzinoms gerechtfertigt . Die Mehrzahl der Todesfälle tritt innerhalb der ersten 24 Stunden auf, wenn die Diagnose und geeignete Behandlungsmaßnahmen nicht unverzüglich eingeleitet werden.
4. Schlussfolgerung
C. septicum-Infektionen sind stark mit Malignität assoziiert. Bei septischen Patienten mit hämatologischem oder kolorektalem Krebs sollte die Besorgnis über C. septicum-Bakteriämie hoch bleiben. Aerobe und anaerobe Kulturen sollten vor Beginn der empirischen Antibiotika gezogen werden. Eine frühzeitige Diagnose und aggressive Einleitung der Behandlung, einschließlich Antibiotika und chirurgischer Eingriffe, sind entscheidend, um die Prognose zu verbessern und möglicherweise lebensrettend bei dieser tödlichen Infektion zu sein.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit besteht.