abstrakt
Clostridia-arterne er ansvarlige for nogle af de dødbringende sygdomme, herunder gasgangren, stivkrampe og botulisme. Clostridium septicum er en sjælden undergruppe, der vides at forårsage atraumatisk myonekrose og er forbundet med malignitet i tyktarmen eller immunsuppression. Det er en Gram-positiv, anaerob, sporedannende bacillus, der findes i mave-tarmkanalen og kan føre til direkte, spontane infektioner i tarmen og bughulen. Den anaerobe glykolyse af tumoren producerer et surt, hypoksisk miljø, der favoriserer spiring af clostridiale sporer. Tumorinduceret slimhindesår muliggør translokation af sporulerede bakterier fra tarmen ind i blodbanen, hvilket fører til fulminant sepsis. C. septicum bakteriæmi kan have en variabel præsentation og er forbundet med større end 60% dødelighed. Størstedelen af dødsfaldene forekommer inden for de første 24 timer, hvis diagnose og passende behandlingsforanstaltninger ikke straks startes. Vi rapporterer et tilfælde af abdominal myonekrose hos en patient med nydiagnosticeret tyktarmskræft. Formålet med denne undersøgelse er at understrege vigtigheden af at opretholde en høj mistanke om C. septicum-infektion hos patienter med underliggende malignitet i tyktarmen.
1. Introduktion
Clostridia-arterne er opportunistiske patogener. Ikke desto mindre er de ansvarlige for nogle af de dødbringende sygdomme, herunder gasgangren, stivkrampe og botulisme. Clostridiale infektioner var tidligere kendt for at være en komplikation af traumatiske eller kirurgiske sår, der forårsager nekrotiserende hud-eller bløddelsinfektioner. Clostridium septicum er en sjælden undergruppe, der viser sig at forårsage atraumatisk myonekrose, og i over 80% af tilfældene er det forbundet med underliggende malignitet . Det er rapporteret, at sammenhængen mellem C. septicum og malignitet skyldes slimhindesår, hvilket gør det muligt for patienter med tyktarmskræft, akut leukæmi og cyklisk neutropeni at have en ideel infektionsportal for organismen . C. septicum sepsis er forbundet med en høj dødelighed, hvor størstedelen af dødsfaldene forekommer inden for de første 24 timer . Vi rapporterer et unikt tilfælde af nydiagnosticeret tyktarmskræft og efterfølgende udvikling af abdominal myonekrose for at understrege vigtigheden af at have en høj mistanke for C. septicum hos patienter med malignitet. Dette giver mulighed for hurtig indgriben med bredspektret antibiotika og mulig kirurgisk debridering.
2. Case præsentation
en 54-årig mand med en tidligere medicinsk historie med hypertension præsenteret med en ti-dages historie med svær bilateral nedre mavesmerter, der udstråler til ryggen. Han rapporterede et tyve pund vægttab i løbet af de sidste seks måneder. Efter præsentationen var han afebril, og hans vitale tegn var stabile. Ved eksamen var maven diffust øm på palpation, og tarmlyde var normale uden peritoneale tegn. En CT-mave / bækken viste flere lever-og stigende kolonlæsioner med perikolonisk fedtinfiltration og periportal lymfadenopati. På dag to af optagelsen blev der udført en ultralydsstyret leverbiopsi, og patologi viste metastatisk adenocarcinom i overensstemmelse med primær Colon malignitet. Patienten gennemgik iscenesættelse med en bryst CT, hvilket var negativt for metastatisk sygdom. På dag tre af optagelse blev patienten hypotensiv med et blodtryk (BP) på 105/62 mmHg, som blev anset for at være sekundært til smertestillende medicin og reagerede godt på væskeoplivning. Efterfølgende afslørede patientens laboratorieværdier et forhøjet kreatinin (Cr) på 2,6 mg/dL, hvilket antages at skyldes akut tubulær nekrose sekundært til hypotensive episoder. På dag fem af optagelse var patienten vedvarende hypotensiv med en BP på 100/60 mmHg, som ikke reagerede på intravenøs (IV) væskeoplivning, og han blev overført til intensivafdelingen for at indlede behandling med vasopressorer. Perifere blodkulturer blev trukket, og patienten blev empirisk startet på 3,375 g hver 6. time og 500 mg hver 8.time i henhold til anbefalinger om infektionssygdomme. Hans laboratorieværdier afslørede leukocytose på 16,4 K/liter, kreatinin på 4,1 mg/dL, total bilirubin på 3.3 mg/dL, AST på 407 U/L, ALT på 90 U/L, alkalisk phosphatase på 259 U/L og mælkesyre på 4,1 mmom / L. endelige blodkulturer var positive for C. septicum; ingen anaerob følsomhed udføres på vores hospital. Patienten blev fortsat med det initiale bredspektrede antibiotikaregime med IV piperacillin og metronidasol til en planlagt 14-dages behandling. Gentagelse af CT i maven / bækkenet viste gasopsamlinger i leveren, peritoneum (Figur 1 og 2), multiple blødt væv og knogler (figur 3 og 4), områder, der tyder på clostridial gasgangren. Laboratoriearbejde indikerede forværring af lever-og nyrefunktioner, og patienten udviklede multiorgansvigt. Efter diskussion med patientens familie blev beslutningen kun truffet for komfortforanstaltninger. Patienten udløb på hospitalets dag 13.
3. Diskussion
Clostridium septicum blev først isoleret fra blodet fra en ko i 1877 af L. Pasteur og J. Joubert. I 1881 Blev R. Koch viste, at organismen var ansvarlig for ondartet ødem, som defineres som akut, hurtigt dødelig toksæmi, normalt forårsaget af Clostridium-arter. C. septicum er en Gram-positiv, anaerob, sporeformende bacillus, der normalt vokser i jord og er et forårsagende middel til atraumatisk myonekrose . C. septicum producerer flere eksotoksiner, herunder alfa -, beta -, gamma-og delta-toksiner. Af disse er alfa-toksinet dødeligt, hæmolytisk og nekrotiserende; i modsætning til alfa-toksinet af C. perfringens er mekanismen, hvormed alfa-toksinet af C. septicum bidrager til patogenese, imidlertid ukendt. Ikke desto mindre forbliver det en vigtig virulensfaktor i C. septicum-medieret myonekrose . Selvom det er sjældent, i forbindelse med malignitet eller immunsuppression, er det forbundet med direkte, spontane infektioner i tarm og peritoneal hulrum. Den anaerobe glykolyse af tumoren producerer et surt, hypoksisk miljø, der favoriserer spiring af clostridiale sporer . Tumorinduceret slimhindesår forårsager forstyrrelse af den normale barriere, hvilket muliggør translokation af de sporulerede bakterier fra tarmen ind i blodbanen, hvilket fører til fulminant sepsis. Når maligniteten vokser ud af blodforsyningen, er det anaerobe miljø, der er skabt, ideelt til bakterievækst . Slimhindeforstyrrelser kan også være forårsaget af tarmperforering, kirurgi, stråling eller en medicinsk procedure såsom koloskopi eller barium-klyster. Nedsat værtsimmunitet mod alkoholmisbrug, steroider, åreforkalkning, diabetes eller neutropeni menes også at lette translokation. C. septicum er mere aerotolerant end C. perfringens; således er det mere sandsynligt at inficere sundt væv. Det kliniske spektrum af C. septicum varierer og kan forekomme som cellulitis, fasciitis, myonekrose, abscess, aortitis eller septisk chok. Imidlertid kan denne bakterie også have uspecifikke symptomer, herunder mavesmerter, feber og utilpashed .
Clostridiale infektioner ved en enkelt institution blev gennemgået for at bestemme virkningen på dødelighed. Af de undersøgte tilfælde havde 281 patienter kulturbevist clostridial infektion, og C. septicum viste sig at være den ansvarlige art i 11,4% () af tilfældene. Der var 56% dødelighed hos C. septicum-patienter i modsætning til 26% dødelighed i alle clostridiale infektioner. En associeret malignitet blev fundet i 50% af C. septicum-tilfælde, og de resterende 50% af patienterne havde tegn på immunsuppression . I en anden undersøgelse blev 241 clostridiale infektioner identificeret, hvoraf 7,8% var C. septicum. Der var 25% dødelighed for alle clostridiale infektioner sammenlignet med 80% dødelighed for C. septicum-arter alene .
behandling af C. septicum bakteriæmi består af tidlig kirurgisk debridement og antibiotikabehandling. De valgte empiriske antibiotika inkluderer 4,5 g hver 6. time og 500 mg hver 8.time. For Clostridium-arter omfatter andre passende antibiotika penicillin, clindamycin, ampicillin/sulbactam og imipenem/cilastatin. Den optimale varighed af IV-antibiotikabehandling er ikke defineret, skønt behandlingen bør fortsætte, indtil der ikke er behov for yderligere kirurgisk debridering, og patientens hæmodynamiske status er stabiliseret .
som tidligere nævnt er C. septicum en sjælden og dødelig diagnose, og derfor er tidlig identifikation og påbegyndelse af behandling afgørende for at mindske dødeligheden. Der bør være en stor mistanke om C. septicum-infektion hos patienter, der har en underliggende malignitet i tyktarmen med tegn på sepsis. Blodkulturer bør opnås tidligt for at opnå en rettidig diagnose . Hos patienter, som C. septicum-infektion diagnosticeres uden en klar underliggende etiologi, bør der være en stærk mistanke om en tilknyttet malignitet.
den bedst kendte sammenhæng mellem bakterielle infektioner og malignitet er Streptococcus bovis og tyktarmskræft; imidlertid er forbindelsen mellem C. septicum og stor tarm maligniteter godt demonstreret i flere litteraturanmeldelser. En gennemgang af 162 offentliggjorte tilfælde af C. septicum infektion blev udført, hvilket viste, at 81% af patienterne havde en associeret malignitet, hvoraf 34% havde et associeret tyktarmskræft og 40% havde en associeret hæmatologisk malignitet . Derfor, i fravær af hæmatologisk malignitet, er koloskopi berettiget til at evaluere tyktarmskræft . Størstedelen af dødsfaldene forekommer inden for de første 24 timer, hvis diagnose og passende behandlingsforanstaltninger ikke straks startes.
4. Konklusion
C. septicuminfektioner er stærkt forbundet med malignitet. Hos septiske patienter med hæmatologisk eller kolorektal cancer bør bekymring for C. septicum bakteriæmi forblive høj. Aerobe og anaerobe kulturer bør trækkes inden start af empiriske antibiotika. Tidlig diagnose og aggressiv indledning af behandling, herunder antibiotika og kirurgisk indgreb, er afgørende for at forbedre prognosen og potentielt være livreddende i denne dødelige infektion.
interessekonflikt
forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikt med hensyn til offentliggørelsen af dette papir.