rezumat
speciile de Clostridia sunt responsabile pentru unele dintre cele mai mortale boli, inclusiv gangrena gazoasă, tetanosul și botulismul. Clostridium septicum este un subgrup rar despre care se știe că provoacă mionecroză atraumatică și este asociat cu malignitate colonică sau imunosupresie. Este un bacil Gram-pozitiv, anaerob, care formează spori, găsit în tractul gastro-intestinal și poate duce la infecții directe, spontane ale intestinului și ale cavității peritoneale. Glicoliza anaerobă a tumorii produce un mediu acid, hipoxic, favorizând germinarea sporilor clostridiali. Ulcerația mucoasei indusă de tumori permite translocarea bacteriilor sporulate din intestin în sânge, ducând la sepsis fulminant. Bacteremia C. septicum poate avea o prezentare variabilă și este asociată cu o rată a mortalității mai mare de 60%. Majoritatea deceselor apar în primele 24 de ore dacă diagnosticul și măsurile adecvate de tratament nu sunt inițiate prompt. Raportăm un caz de mionecroză abdominală la un pacient cu cancer de colon nou diagnosticat. Scopul acestui studiu este de a sublinia importanța menținerii unei suspiciuni ridicate de infecție cu C. septicum la pacienții cu malignitate colonică subiacentă.
1. Introducere
speciile de Clostridia sunt agenți patogeni oportuniști. Cu toate acestea, ei sunt responsabili pentru unele dintre cele mai mortale boli, inclusiv gangrena gazoasă, tetanosul și botulismul. Infecțiile clostridiale erau cunoscute anterior ca fiind o complicație a rănilor traumatice sau chirurgicale care provoacă infecții necrozante ale pielii sau ale țesuturilor moi. Clostridium septicum este un subgrup rar care provoacă mionecroză atraumatică și, în peste 80% din cazuri, este asociat cu malignitate subiacentă . S-a raportat că asocierea dintre C. septicum și malignitate se datorează ulcerației mucoasei, permițând pacienților cu cancer de colon, leucemie acută și neutropenie ciclică să aibă un portal ideal de infecție pentru organism . C. septicum sepsisul este asociat cu o rată ridicată a mortalității, majoritatea deceselor survenind în primele 24 de ore . Raportăm un caz unic de cancer de colon nou diagnosticat și dezvoltarea ulterioară a mionecrozei abdominale pentru a sublinia importanța unei suspiciuni ridicate de C. septicum la pacienții cu malignitate. Acest lucru va permite intervenția promptă cu antibiotice cu spectru larg și posibila debridare chirurgicală.
2. Prezentare de caz
un bărbat în vârstă de 54 de ani cu antecedente medicale de hipertensiune arterială a prezentat un istoric de zece zile de dureri abdominale bilaterale severe care radiază spre spate. El a raportat o pierdere în greutate de douăzeci de kilograme în ultimele șase luni. La prezentare, era afebril și semnele sale vitale erau stabile. La examen, abdomenul a fost difuz de licitație la palpare și sunetele intestinale au fost normale, fără semne peritoneale. Un CT abdomen / pelvis a prezentat multiple leziuni hepatice și colonice ascendente, cu infiltrare pericolonică de grăsime și limfadenopatie periportală. În a doua zi de internare, a fost efectuată o biopsie hepatică ghidată cu ultrasunete, iar patologia a arătat adenocarcinom metastatic în concordanță cu malignitatea colonului primar. Pacientul a suferit o stadializare cu un CT toracic, care a fost negativ pentru boala metastatică. În ziua a treia de internare, pacientul a devenit hipotensiv cu o tensiune arterială (ta) de 105/62 mmHg, care se credea a fi secundară medicamentelor pentru durere și a răspuns bine la resuscitarea fluidelor. Ulterior, valorile de laborator ale pacientului au evidențiat o creatinină crescută (Cr) de 2,6 mg/dL, despre care se credea că se datorează necrozei tubulare acute secundare episoadelor hipotensive. În ziua a cincea de internare, pacientul a fost hipotensiv persistent cu un BP de 100/60 mmHg, care nu a răspuns la resuscitarea fluidă intravenoasă (IV) și a fost transferat la unitatea de terapie intensivă pentru a iniția terapia cu vasopresoare. Au fost prelevate culturi de sânge periferic, iar pacientul a fost inițiat empiric pe piperacilină/tazobactam IV 3,375 g la fiecare 6 ore și metronidazol 500 mg la fiecare 8 ore, conform recomandărilor privind bolile infecțioase. Valorile sale de laborator au evidențiat leucocitoză de 16,4 K / ecqtil, creatinină de 4,1 mg/dL, bilirubină totală de 3.3 mg / dL, AST de 407 U/ L, ALT de 90 U/L, fosfatază alcalină de 259 U/L și acid lactic de 4,1 mmom / L. culturile finale de sânge au fost pozitive pentru C. septicum; nu se efectuează susceptibilități anaerobe la spitalul nostru. Pacientul a fost continuat cu schema inițială de antibiotice cu spectru larg de piperacilină/tazobactam IV și metronidazol pentru un tratament planificat de 14 zile. Repetarea CT a abdomenului / pelvisului a arătat colecții de gaze în ficat, peritoneu (Figurile 1 și 2), țesuturi moi multiple și OS (figurile 3 și 4), zone sugestive pentru gangrena cu gaz clostridial. Munca de laborator a indicat agravarea funcțiilor hepatice și renale, iar pacientul a dezvoltat insuficiență multiorganică. În urma discuției cu familia pacientului, decizia a fost luată doar pentru măsuri de confort. Pacientul a expirat în ziua 13 a spitalului.
3. Discuție
Clostridium septicum a fost izolat pentru prima dată din sângele unei vaci în 1877 de L. Pasteur și J. Joubert. În 1881, R. Koch a dovedit că organismul este responsabil pentru edemul malign, care este definit ca toxemie acută, rapid fatală, cauzată de obicei de speciile de Clostridium. C. septicum este un bacil Gram-pozitiv, anaerob, care formează spori, care crește în mod normal în sol și este un agent cauzator al mionecrozei atraumatice . C. septicum produce exotoxine multiple, inclusiv toxine alfa, beta, gamma și delta. Dintre acestea, toxina alfa este letală, hemolitică și necrotizantă; cu toate acestea, spre deosebire de toxina alfa A C. perfringens, mecanismul prin care toxina alfa A C. septicum contribuie la patogeneză este necunoscut. Cu toate acestea, rămâne un factor important de virulență în mionecroza mediată de C. septicum . Deși rare, în condiții de malignitate sau imunosupresie, este asociată cu infecții directe, spontane ale intestinului și ale cavității peritoneale. Glicoliza anaerobă a tumorii produce un mediu acid, hipoxic, favorizând germinarea sporilor clostridiali . Ulcerația mucoasei indusă de tumori determină întreruperea barierei normale, ceea ce permite translocarea bacteriilor sporulate din intestin în fluxul sanguin, ceea ce duce la sepsis fulminant. Odată ce malignitatea își depășește aportul de sânge, mediul anaerob creat este ideal pentru creșterea bacteriilor . Perturbarea mucoasei poate fi cauzată și de perforarea intestinului, intervenții chirurgicale, radiații sau o procedură medicală, cum ar fi colonoscopia sau clisma cu bariu. Imunitatea gazdă afectată de abuzul de alcool, steroizi, ateroscleroză, diabet sau neutropenie se crede, de asemenea, că facilitează translocarea. C. septicum este mai aerotolerant decât C. perfringens; astfel, este mai probabil să infecteze țesutul sănătos. Spectrul clinic al C. septicum variază și se poate prezenta ca celulită, fasciită, mionecroză, abces, aortită sau șoc septic. Cu toate acestea, această bacterie poate prezenta, de asemenea, simptome nespecifice, inclusiv dureri abdominale, febră și stare de rău .
infecțiile Clostridiale la o singură instituție au fost revizuite pentru a determina impactul asupra mortalității. Dintre cazurile analizate, 281 de pacienți au avut infecție clostridială dovedită prin cultură, iar C. septicum s-a dovedit a fi specia responsabilă în 11,4% () din cazuri. A existat o rată a mortalității de 56% la pacienții cu C. septicum, spre deosebire de rata mortalității de 26% la toate infecțiile clostridiale. O malignitate asociată a fost găsită în 50% din cazurile de C. septicum, iar restul de 50% dintre pacienți au prezentat dovezi de imunosupresie . Într-un alt studiu, au fost identificate 241 de infecții clostridiale, dintre care 7,8% au fost C. septicum. A existat o rată de mortalitate de 25% pentru toate infecțiile clostridiale, comparativ cu o rată de mortalitate de 80% numai pentru speciile de C. septicum .
tratamentul bacteremiei C. septicum constă în debridarea chirurgicală timpurie și terapia cu antibiotice. Antibioticele empirice la alegere includ piperacilină/tazobactam IV 4,5 g la fiecare 6 ore și metronidazol IV 500 mg la fiecare 8 ore. Pentru speciile de Clostridium, alte antibiotice adecvate includ penicilina, clindamicina, cefoxitina, ampicilina/sulbactamul și imipenemul/cilastatina. Durata optimă a tratamentului cu antibiotice IV nu a fost definită, deși tratamentul trebuie continuat până când nu este necesară o altă debridare chirurgicală și starea hemodinamică a pacientului s-a stabilizat .
după cum sa menționat anterior, C. septicum este un diagnostic rar și letal și, prin urmare, identificarea timpurie și inițierea tratamentului sunt cruciale pentru scăderea mortalității. Ar trebui să existe o mare suspiciune de C. infecția cu septicum la pacienții care prezintă o malignitate colonică subiacentă cu semne de sepsis. Culturile de sânge trebuie obținute devreme pentru a obține un diagnostic în timp util . La pacienții la care infecția cu C. septicum este diagnosticată fără o etiologie clară, ar trebui să existe o suspiciune puternică pentru o malignitate asociată.
cea mai cunoscută asociere între infecțiile bacteriene și malignitatea este Streptococcus bovis și carcinomul de colon; cu toate acestea, legătura dintre C. septicum și malignitățile intestinului gros este bine demonstrată în mai multe recenzii din literatură. A fost efectuată o revizuire a 162 de cazuri publicate de infecție cu C. septicum, demonstrând că 81% dintre pacienți au avut o malignitate asociată, dintre care 34% au avut un carcinom de colon asociat și 40% au avut o malignitate hematologică asociată . Prin urmare, în absența malignității hematologice, colonoscopia este justificată pentru evaluarea carcinomului de colon . Majoritatea deceselor apar în primele 24 de ore dacă diagnosticul și măsurile adecvate de tratament nu sunt inițiate prompt.
4. Concluzie
infecțiile cu C. septicum sunt puternic asociate cu malignitatea. La pacienții septici cu cancer hematologic sau colorectal, preocuparea pentru bacteremia C. septicum ar trebui să rămână ridicată. Culturile aerobe și anaerobe ar trebui să fie trase înainte de începerea antibioticelor empirice. Diagnosticul precoce și inițierea agresivă a tratamentului, inclusiv antibioticele și intervenția chirurgicală, sunt cruciale pentru a îmbunătăți prognosticul și, eventual, pentru a salva viața în această infecție mortală.
Conflict de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.