Den Unterschied zwischen abgelehnten und abgelehnten medizinischen Ansprüchen verstehen

In den Vereinigten Staaten machen die Verwaltungskosten für das Gesundheitswesen etwa 30% aller Arztrechnungen aus, die von Personen erhalten werden, die medizinische Versorgung erhalten haben. Verwaltungskosten sind ein Bestandteil des Gesundheitssystems in den Vereinigten Staaten, von dem viele wissen, dass es existiert, aber nur wenige wirklich verstehen. Woher kommen diese Kosten?

Eine der Quellen für administrative Gesundheitskosten ergibt sich aus dem komplexen medizinischen Anspruchsprozess. Wenn der Inhalt eines medizinischen Anspruchs eine Debatte in unserem Gesundheitssystem anregt, braucht es viel Zeit, Geld und Ressourcen, um das Problem richtig zu lösen. Wenn es um die Lösung medizinischer Ansprüche geht, gibt es eine Vielzahl von Phasen, die sich auf die Kosten der Gesundheitsverwaltung und das Gesamtergebnis für den Anbieter, den Zahler und den Patienten auswirken können.

Was ist ein abgelehnter Anspruch?

Verweigerte Ansprüche sind medizinische Ansprüche, die vom Zahler eingegangen und bearbeitet wurden, aber als nicht zahlbar gekennzeichnet wurden. Diese „unbezahlbaren“ Ansprüche enthalten in der Regel eine Art Fehler oder fehlende vorherige Genehmigung, die nach der Bearbeitung der Forderung gekennzeichnet wurde. Einige der Probleme für Ablehnungen können fehlende Informationen, nicht abgedeckte Dienste pro Plan oder sogar nicht medizinisch notwendige Dienste sein. Auch wenn es einfach klingen mag, den Anspruch zur zweiten Überprüfung erneut einzureichen, kann ein abgelehnter Anspruch nicht einfach erneut eingereicht werden. Es muss festgestellt werden, warum der Anspruch zunächst abgelehnt wurde.

In den meisten Fällen können abgelehnte Ansprüche korrigiert, angefochten und zur Bearbeitung an den Zahler zurückgeschickt werden. Dieser Prozess kann jedoch zeitaufwändig, teuer und erfordert viele Ressourcen, um zum Kern des Problems zu gelangen. Wenn ein abgelehnter Anspruch ohne Berufung oder erneuten Überprüfungsantrag und nicht als korrigierter Anspruch erneut eingereicht wird, wird er höchstwahrscheinlich als doppelter Anspruch betrachtet und erneut abgelehnt. In diesem Fall bleibt der Anspruch unbezahlt und kann zu großen Problemen für das Endergebnis eines Anbieters führen, insbesondere wenn es sich um ein wiederkehrendes Problem handelt. Zeit ist auch ein Faktor bei der erneuten Einreichung abgelehnter Ansprüche. Jeder Zahler lässt nur eine bestimmte Zeit, um einen korrigierten Anspruch einzureichen. Wenn diese Frist nicht eingehalten wird, kann der Zahler den Anspruch auf rechtzeitige Einreichung ablehnen. Dies führt zu einer unbezahlten Forderung, die zur Anbieterhaftung wird.

Was ist ein abgelehnter Anspruch?

Ein abgelehnter medizinischer Anspruch enthält normalerweise einen oder mehrere Fehler, die gefunden wurden, bevor der Anspruch jemals vom Zahler bearbeitet oder akzeptiert wurde. Ein abgelehnter Anspruch ist in der Regel das Ergebnis eines Codierungsfehlers, eines nicht übereinstimmenden Verfahrens und ICD-Codes oder einer sogenannten Patientenrichtlinie. Diese Art von Fehlern kann sogar so einfach sein wie eine transponierte Ziffer aus der Versicherungsmitgliedsnummer des Patienten. Eine genaue medizinische Dokumentation ist ein kritischer Aspekt der Abrechnung innerhalb des Umsatzzyklusprozesses in der Gesundheitsbranche. Anbieter verwenden diese detaillierten Krankenakten, um ihre Erstattungen an Zahler zu validieren, wenn ein Konflikt mit einem Anspruch vorliegt.

Ein abgelehnter Anspruch kann erneut eingereicht werden, sobald die Fehler behoben wurden, da die Daten nie in das System eingegeben wurden. Diese Art von Fehlern verhindert, dass die Versicherungsgesellschaft die Rechnung bezahlt, und der abgelehnte Anspruch wird zur Korrektur an den Rechnungssteller zurückgesandt. Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass, obwohl diese Forderung nie den Zahler erreicht hat, die Zeit, um die Forderung einzureichen, immer noch wichtig ist. Jeder Zahler hat einen bestimmten Zeitplan, in dem der Anspruch als rechtzeitig eingereichter Anspruch betrachtet wird. Wenn sie nicht innerhalb der Richtlinien der Zahler eingereicht werden, kann eine rechtzeitige Ablehnung der Einreichung erfolgen. Dies würde zu einer Haftung des Anbieters führen.

Signature Performance Impacts Medical Claims Processing

Bei Signature Performance setzen wir uns dafür ein, den Nexus des Gesundheitswesens nachhaltig zu beeinflussen, indem wir die Sektoren Zahler, Anbieter, Bund und Gemeinden einbeziehen. Unsere unübertroffene Erfahrung sowohl auf der Zahler- als auch auf der Anbieterseite des Geschäfts ermöglicht es unserem Team, Probleme der Gesundheitsbranche aus verschiedenen Perspektiven zu bewerten und maßgeschneiderte Lösungen zu entwickeln, die das Problem auf den Punkt bringen.

Laut einem Artikel von Healthcare Finance News aus dem Jahr 2017 wurden 2016 von Krankenhäusern in den USA rund 3 Billionen US-Dollar an medizinischen Ansprüchen eingereicht, und rund neun Prozent dieser Anklagen wurden zunächst abgelehnt. Das sind rund 262 Milliarden Dollar. Obwohl durchschnittlich 63% dieser Ansprüche erstattungsfähig waren, war dieser Aufwand mit einem Preisschild von etwa 118 USD pro Anspruch oder bis zu 8,6 Milliarden USD an Verwaltungskosten verbunden.

Wir glauben, dass die Gesundheitsbranche in den USA nur das Beste verdient, und dieses Gefühl motiviert unser engagiertes Team, jeden Tag unser Bestes zu geben. Es ist unsere Berufung, die Kosten der Gesundheitsverwaltung durch Verbesserung der Gesamtqualität und Minimierung der Ressourcen zu senken.

Um mehr über Signature Performance zu erfahren, kontaktieren Sie unser Team noch heute oder besuchen Sie unsere Karriereseite für eine Liste unserer neuesten Karrieremöglichkeiten.