context:
izolarea pulmonară este frecvent utilizată în timpul intervenției chirurgicale toracice. Două tehnici sunt utilizate în principal: tubul cu lumen dublu (DLT) și blocantul bronșic (BB). Astăzi, tehnica chirurgicală toracică cu mai multă perspectivă este chirurgia toracoscopică asistată video (VATS), care necesită o tehnică eficientă de izolare pulmonară
DLT este cel utilizat pe scară largă de marea majoritate a Anesteziștilor. A fost introdus în anii optzeci în versiunea sa actuală de clorură de polivinil. Poziționarea sa cu un fibrobronchoscop (FOB) este bine stabilită. Eficiența sa este reproductibilă și este utilizată fără complicații majore. Utilizarea sa este limitată în prezența căilor respiratorii dificile.
BB a apărut în forma sa modernă la sfârșitul anului 1990. Este ușor de utilizat, dar reputația sa este întunecată de necesitatea repoziționării multiple în timpul intervenției chirurgicale și mai ales de un colaps pulmonar mai lent decât DLT. Colapsul plămânului izolat este rezultatul atelectazei de denitrogenare și drenarea plămânului izolat prin canalul interior al BB. Diametrul și lungimea canalului intern variază în funcție de model. Canalul interior BB este mult mai mic (Arndt-ul lui Cook: 1,3 mm; Cohen-ul lui Cook: 1,6 mm și Uniblocker-ul lui Fuji: 2,0 mm) decât lumenul unui DLT, care variază de la 6 la 9 mm (pentru un tub de 35 până la 41 Fr).
un studiu comparativ publicat în 2003 de Campos a demonstrat rezultate în favoarea ipotezei scurgerii canalului interior. Autorii au arătat că colapsul pulmonar cu Arndt BB este mai lung decât cu Uniblocker BB sau BronchoCath DLT și că are nevoie de mai multă aspirație prin canalul interior (p>0,06). Limitarea acestui raport este că nu a fost menționat numărul de toracotomii și de chirurgie toracoscopică asistată video (VATS). În plus, partea chirurgicală nu a fost specificată. Acest punct este foarte important, deoarece manșeta umflată a unui BB Situat în bronhia principală dreaptă poate obstrucționa originea lobul superior drept și, în consecință, poate afecta prăbușirea acestuia.
în 2009, cu o serie de 45 de toracotomii și 22 de cuve, Narayanaswamy și Slinger au demonstrat că atunci când atât izolarea pulmonară, cât și o ventilație pulmonară (OLV) sunt începute devreme, adică imediat postinducție și intubație în poziția decubitului dorsal și menținute continuu până la deschiderea pleurei. Expunere chirurgicală similară la 10 și 20 de minute după deschiderea pleurală a fost obținută cu toate cele trei BB moderne ca și cu DLT stâng. În acest raport, durata perioadei de izolare pulmonară și a celei de ventilație pulmonară nu a fost specificată. Presupunem că această lungime a fost de peste 20 sau 30 de minute înainte de deschiderea pleurală, ceea ce a creat un colaps pulmonar prin denitrogenare, după cum arată o publicație ulterioară a aceleiași echipe de cercetare. O aspirație timpurie de -20 cmH2O (la începutul OLV) fie printr-un DLT, fie printr-un BB al lui Cohen a îmbunătățit calitatea colapsului pulmonar în comparație cu o aplicare târzie (20 de minute după deschiderea pleurală). Acest avantaj nu a fost demonstrat cu Arndt BB sau Fuji. o altă limitare a acestui studiu este că a fost făcută doar cu intervenții chirurgicale unilaterale stângi pentru a evita umflarea manșetei BB în bronhia principală dreaptă. Această alegere creează o prejudecată importantă de selecție, deoarece aceste rezultate nu pot fi aplicate unei utilizări Universale a BB.
în 2009, Ko și Slinger au publicat, de asemenea, următoarele: utilizarea unei fracțiuni de oxigen inspirat (FiO2) de 1,0 (denitrogenare) în timp ce ventilați înainte de inițierea OLV printr-un DLT oferă o expunere chirurgicală mai bună la 10 și 20 de minute comparativ cu un FiO2 de 0,4. Aceste rezultate provin din 4 cuve și 100 de toracotomii.
inițierea timpurie a OLV în decubitul dorsal nu este recomandată de niciun autor din următoarele motive: o perioadă suplimentară de OLV de 15 până la 30 de minute nu este benefică pentru pacient dacă apare desaturarea. Mai mult, mobilizarea pacientului în decubit lateral ar putea duce la complicații legate de un BB umflat. De fapt, mișcarea proximală a manșetei BB poate obstrucționa complet traheea. Există, de asemenea, un risc de traumă a căilor respiratorii. Rețineți că aceste riscuri sunt teoretice, deoarece au fost descrise în acest context. Deoarece se recomandă să se procedeze la izolarea pulmonară atunci când pacientul este poziționat în decubit lateral, nu este surprinzător faptul că aceste complicații nu sunt raportate în literatură.
citirea literaturii recente pe această temă și conform experienței vaste a numeroaselor centre spitalicești, se pare că încetinirea colapsului pulmonar rămâne fără nicio soluție. Această încetinire a deflației pulmonare este în detrimentul inițierii cuvelor și ar putea fi exacerbată la pacienții cu BPOC. Din acest motiv, utilizarea BB este discreditată în numeroase centre.
cu toate acestea, la IUCPQ, anchetatorii observă rareori colaps pulmonar lent atunci când se utilizează BB. Timp de mulți ani, anchetatorii au folosit o denitrogenare sistematică a plămânului înainte de inițierea OLV. Mai mult, atunci când pacientul este poziționat în decubit lateral, anchetatorii impun o perioadă de apnee de aproximativ 30 de secunde pentru a favoriza prăbușirea plămânului izolat înainte de a umfla manșeta. Această apnee este întotdeauna limitată de apariția desaturării O2 (97% din cantitatea de oxigen). Anchetatorii procedează, de asemenea, la o a doua perioadă de apnee de 30 de secunde asociată cu o manșetă BB dezumflată la deschiderea pleurală. Ulterior, anchetatorii umflă manșeta BB pentru a obține izolarea pulmonară definitivă.
literatura actuală nu permite Anesteziștilor să încheie în mod clar o alegere a blocantului bronșic. Astfel, anchetatorii propun un studiu care va adăuga date esențiale pentru a face o alegere mai bună a dispozitivului de izolare pulmonară.
ipoteză:
ipoteza investigatorilor este că utilizarea a două perioade de apnee, la izolarea plămânului cu un BB, va permite aceeași calitate a expunerii chirurgicale la 0, 5, 10 și 20 de minute după deschiderea pleurei comparativ cu cea obținută cu DLT. Anchetatorii vor folosi BB-ul Fuji și vor bloca canalul său intern pentru a putea extrapola rezultatele investigatorilor cu alte BB care sunt de fapt pe piață.