Dr. Hammer: COVID-19, la malattia causata dalla SARS-CoV-2, ha testato il nostro sistema sanitario più di qualsiasi malattia nei tempi moderni.
È auspicabile una diagnosi rapida di COVID-19, in quanto consente un uso ottimale di dispositivi di protezione e camere di isolamento in ospedale e una quarantena accurata dei pazienti ambulatoriali.
Se e quando le terapie provate diventano disponibili, una diagnosi più rapida avrebbe l’ulteriore vantaggio di un trattamento più rapido.
Sfortunatamente, l’attuale standard di test, nasal swab RT-PCR, è limitato dalla mancanza di forniture (ad esempio, tamponi e reagenti di prova), tempi di consegna lenti (fino a diversi giorni a seconda del laboratorio) e possibili test falsi negativi. Di conseguenza, alcuni ricercatori in Cina hanno promosso l’imaging, in particolare le scansioni TC, come mezzo di prima linea per triaging e diagnosi di pazienti con COVID-19.
COVID-19 ha una miriade di manifestazioni cliniche. Il più noto e più grave è la polmonite. Gli esperti sanno che le scansioni TC dei polmoni sono molto sensibili nella diagnosi di polmonite, ma sono utili nel contesto della COVID-19?
Diversi studi di ricerca provenienti dalla Cina hanno sostenuto che la TC è utile. Articoli del Dr. Yicheng Fang e colleghi dell’ospedale affiliato di Taizhou nella provincia di Zhejiang, e del Dr. Tao Ai e colleghi del Tongji Medical College di Wuhan, pubblicati sulla rivista Radiology hanno suggerito che la sensibilità delle scansioni TC per COVID-19 è del 97-98%.
In altre parole, questi articoli pretendono di dimostrare che solo il 2-3% dei pazienti con COVID-19 ha risultati normali di scansione TC.
Criteri poco chiari
Sfortunatamente, questi risultati sono fuorvianti per diversi motivi.
In primo luogo, i criteri di selezione per i pazienti in questi studi non sono chiari, ma sembra esserci un pregiudizio verso le persone con malattie più gravi, quelle in ospedale o entrambe. È probabile che le cifre non includano persone con sintomi più lievi (o non) che probabilmente avrebbero scansioni TC normali.
In secondo luogo, gli autori non offrono criteri per determinare quando una TAC è ritenuta “positiva.”Invece, sembrano includere qualsiasi anomalia CT di sorta.
Nella pratica del mondo reale, affermare che una persona ha COVID-19 in base alla presenza di un’anomalia minore su una TC ignora la comune infiammazione polmonare subclinica che i radiologi incontrano frequentemente e le altre malattie che le persone possono avere invece di COVID-19.
In terzo luogo, i risultati di questi articoli sono in contrasto con altre pubblicazioni, tra cui un articolo del Dott. Shohei Inui e colleghi del Japan Self-Defense Forces Central Hospital di Tokyo hanno pubblicato sulla rivista Radiology: Cardiothoracic Imaging.
In questo studio, i ricercatori hanno studiato 104 persone con COVID-19 dalla famigerata nave da crociera Diamond Princess. Hanno scoperto che quasi la metà delle persone asintomatiche e un quinto dei pazienti sintomatici avevano scansioni TC normali.
Se presi collettivamente, questi primi risultati suggeriscono che le scansioni TC producono un tasso di falsi negativi inaccettabilmente elevato e quindi non riescono a raccogliere una frazione significativa (fino alla metà) delle persone con COVID-19.
COVID-19 e altre cause di polmonite
Le scansioni TC dei polmoni potrebbero distinguere COVID-19 da altre cause di polmonite?
Uno studio pubblicato sulla rivista Radiology dal Dott. Harrison Bai e colleghi dell’ospedale Xiangya di Hunan, in Cina, pretendono di dimostrare che i radiologi possono distinguere COVID-19 da altre polmoniti virali con elevata precisione. Crediamo che anche i risultati di questo articolo siano fuorvianti.
In primo luogo, i ricercatori sorvolano sul fatto che uno dei radiologi nello studio era solo circa il 50% accurato nella diagnosi di COVID-19.
In secondo luogo, e ancora più importante, questo studio trascura tutte le altre malattie che si verificano nei pazienti ad eccezione dei tipi di polmonite virale.
Nella pratica quotidiana, numerose condizioni possono causare le anomalie osservate nelle scansioni TC in pazienti con COVID-19, tra cui malattie polmonari autoimmuni, embolia polmonare, aspirazione del muco e sanguinamento all’interno del polmone. Sarebbe tragico se la vera diagnosi di un paziente fosse mancata o ritardata perché i radiologi si concentravano sulla diagnosi di COVID-19 a scapito di altre malattie.
Crediamo che l’accuratezza delle scansioni TC nel fare una diagnosi di COVID-19 rispetto ad altre malattie polmonari possa essere molto inferiore a quanto suggeriscono queste prime pubblicazioni. Il tasso di falsi positivi di CT sarà inaccettabilmente alto nella maggior parte delle impostazioni in cui sono presenti molte altre malattie.
Per riassumere, diversi studi pretendono di mostrare l’elevata precisione delle scansioni TC nel fare una diagnosi di COVID-19, anche superiore alla RT-PCR. Tuttavia, come abbiamo mostrato, questi studi possono essere fuorvianti.
Uno strumento di screening inefficace
Anche se l’obiettivo delle scansioni TC è “gestione pandemica” piuttosto che “gestione del paziente”, l’alto tasso di scansioni normali nei pazienti COVID-19 (fino alla metà) lo rende uno strumento di screening inefficace. Se ci affidiamo a TAC negative per permettere alle persone di mescolarsi nella società, possiamo causare la diffusione incontrollata dell’infezione.
Mentre i primi rapporti dalla Cina suggerivano che la RT-PCR aveva una sensibilità vicina al 70% e molto inferiore alle scansioni TC nei primi studi, una meta-analisi più recente ha posto la sensibilità della RT-PCR molto più alta intorno all ‘ 89%.
Indipendentemente da ciò, il consiglio di quasi tutte le agenzie di salute pubblica in tutto il mondo, incluso il CDC, è che le persone con sintomi respiratori si autoisolino. Questo non si basa su test di alcun tipo,se RT-PCR o TC.
Siamo d’accordo con il CDC e le principali società di radiologia, come l’ACR, che RT-PCR è l’unico modo per diagnosticare definitivamente COVID-19.
La Commissione sanitaria nazionale cinese ha recentemente rimosso la TC toracica come criterio per diagnosticare la COVID-19 e l’Università di Washington ha quasi eliminato il suo uso della TC nelle persone con sospetta COVID-19.
Non senza rischio
È importante sottolineare che le scansioni TC non sono prive di rischi, in particolare per altri operatori sanitari, come i tecnologi di radiologia, che potrebbero trovarsi esposti a persone che hanno COVID-19.
Spostare questi individui all’interno dell’ospedale verso lo scanner CT rischia di esporre altri pazienti e parti dell’ospedale alla contaminazione da COVID-19.
Tutto questo non vuol dire che le scansioni TC non possano svolgere alcun ruolo nella diagnosi e nella gestione dei pazienti con COVID-19. Ad esempio, una persona può venire in ospedale con disturbi addominali e una TAC del loro addome rileva anomalie sui loro polmoni. Questo può portare alla diagnosi di COVID-19 in qualcuno che è venuto in ospedale per un motivo non correlato.
I pazienti con COVID-19 possono anche diventare estremamente malati e sviluppare complicazioni che possono richiedere una scansione TC per la diagnosi. In queste situazioni, il beneficio della TAC supera qualsiasi potenziale rischio di esposizione ai tecnologi di radiologia. Lo stesso calcolo non regge nei pazienti con malattia più lieve.
Siamo fortemente d’accordo con l’American College of Radiology che le scansioni TC non dovrebbero essere una parte di routine della valutazione dei pazienti con COVID-19, ma possono essere utilizzate in casi complicati.