Dr. Hammer: COVID-19, a doença causada pela SARS-CoV-2, testou o nosso sistema de saúde mais do que qualquer doença nos tempos modernos.
é desejável um diagnóstico rápido da COVID-19, uma vez que permite uma utilização óptima do equipamento de protecção e das salas de isolamento no hospital e uma quarentena precisa dos doentes em ambulatório.
se e quando terapias comprovadas se tornarem disponíveis, um diagnóstico mais rápido teria o benefício adicional de um tratamento mais rápido.
Infelizmente, o padrão de teste atual, o esfregaço nasal RT-PCR, é limitado por falta de suprimentos (por exemplo, esfregaços e reagentes de teste), Tempo de retorno lento (até vários dias dependendo do Laboratório), e possíveis testes falsos-negativos. Consequentemente, alguns pesquisadores na China promoveram imagens, particularmente tomografias por tomografia computadorizada, como um meio de primeira linha de triagem e diagnóstico de pacientes com COVID-19.
COVID-19 tem uma miríade de manifestações clínicas. O mais conhecido e mais grave é a pneumonia. Os especialistas sabem que as tomografias dos pulmões são muito sensíveis no diagnóstico de pneumonia, mas são úteis no contexto da COVID-19?
vários estudos de investigação da China têm argumentado que a CT é útil. Artigos do Dr. Yicheng Fang e colegas do Hospital Taizhou filiado na província de Zhejiang, e do Dr. Tao Ai e colegas do Tongji Medical College em Wuhan, publicados na revista Radiology, sugeriram que a sensibilidade dos exames de tomografia computadorizada para COVID-19 é de 97-98%.
por outras palavras, estes artigos pretendem mostrar que apenas 2-3% dos doentes com COVID-19 têm resultados normais de TAC.
critérios pouco claros
infelizmente, estas conclusões são enganosas por várias razões.
em primeiro lugar, os critérios de seleção para os pacientes nestes estudos não são claros, mas parece haver um viés para pessoas com doença mais grave, aqueles no hospital, ou ambos. É provável que os números não incluem pessoas com sintomas mais leves (ou não) que provavelmente teriam tomografias normais.
em segundo lugar, os autores não oferecem critérios para determinar quando uma tomografia computadorizada é considerada “positiva”.”Em vez disso, parecem incluir qualquer anomalia de TAC.
na prática do mundo real, alegando que uma pessoa tem COVID-19 com base na presença de uma anormalidade menor em uma TC tanto ignora a inflamação subclínica pulmonar comum que os radiologistas frequentemente encontram e as outras doenças que as pessoas podem ter em vez de COVID-19.
em terceiro lugar, os resultados destes artigos estão em desacordo com outras publicações, incluindo um artigo do Dr. Shohei Inui e colegas do Hospital Central das forças de Autodefesa do Japão, em Tóquio, publicaram na revista Radiology: Cardiothoracic Imaging.
neste estudo, os investigadores estudaram 104 pessoas com COVID-19 do infame navio de cruzeiro Diamond Princess. Eles descobriram que quase metade das pessoas assintomáticas e um quinto dos pacientes sintomáticos tinham tomografias normais.
quando tomados coletivamente, estes resultados iniciais sugerem que a tomografia computadorizada produz uma taxa inaceitavelmente alta de falsos negativos e, portanto, não conseguirá pegar uma fração significativa (até metade) de pessoas com COVID-19.
COVID-19 e outras causas de pneumonia
Poderia tomografia computadorizada dos pulmões distinguir COVID-19 a partir de outras causas de pneumonia? Um estudo publicado na revista Radiology pelo Dr. Harrison Bai e colegas do Hospital Xiangya em Hunan, China, pretendem mostrar que os Radiologistas podem distinguir COVID-19 de outras pneumonias virais com alta precisão. Consideramos que os resultados deste artigo são também enganadores.
em primeiro lugar, os pesquisadores escamoteiam o fato de que um dos radiologistas do estudo tinha apenas cerca de 50% de precisão no diagnóstico de COVID-19.
em Segundo lugar, e mais importante, este estudo negligencia todas as outras doenças que ocorrem em pacientes, exceto para tipos de pneumonia viral.
na prática diária, numerosas condições podem causar as anomalias observadas em tomografias por tomografia computadorizada em doentes com COVID-19, incluindo doenças pulmonares auto-imunes, embolia pulmonar, aspiração de muco e hemorragia pulmonar. Seria trágico se o diagnóstico real de um paciente fosse perdido ou atrasado porque os radiologistas estavam focados em diagnosticar COVID-19 à custa de outras doenças.
acreditamos que a precisão da tomografia computadorizada ao fazer um diagnóstico de COVID-19 ao contrário de outras doenças pulmonares pode ser muito menor do que estas primeiras publicações sugerem. A taxa de CT falso-positiva será inaceitavelmente alta na maioria dos locais onde muitas outras doenças estão presentes.
para resumir, vários estudos têm o propósito de mostrar a alta precisão dos exames de tomografia computadorizada ao fazer um diagnóstico de COVID-19, mesmo superior à RT-PCR. No entanto, como demonstrámos, estes estudos podem ser enganadores.
uma ferramenta de rastreio ineficaz
mesmo que o objectivo da tomografia computadorizada seja “gestão de pandemias” em vez de “gestão de doentes”, a elevada taxa de tomografias normais em doentes com COVID-19 (até metade) torna-a uma ferramenta de rastreio ineficaz. Se dependermos de TAC negativos para permitir que as pessoas se misturem na sociedade, podemos causar uma disseminação não controlada da infecção.
embora os primeiros relatórios da China sugiram que a RT-PCR tinha uma sensibilidade de cerca de 70%, e muito menos do que a tomografia computadorizada em estudos iniciais, uma meta-análise mais recente colocou a sensibilidade da RT-PCR muito maior em cerca de 89%.
Independentemente disso, o conselho de quase todas as agências de saúde pública ao redor do mundo, incluindo o CDC, é para pessoas com sintomas respiratórios para se auto-isolar. Isso não depende de testes de qualquer tipo, seja RT-PCR ou tomografias.
concordamos com o CDC e as principais sociedades de radiologia, como a ACR, que a RT-PCR é a única maneira de diagnosticar definitivamente a COVID-19.
A Comissão Nacional de saúde chinesa removeu recentemente a TC torácica como critério para diagnosticar o COVID-19, e a Universidade de Washington quase eliminou o uso de TC em pessoas com suspeita COVID-19.
não sem risco
acima de tudo, a tomografia computadorizada em si não está isenta de risco, particularmente para outros profissionais de saúde, tais como Radiologia technologists, que podem encontrar-se expostos a pessoas que têm COVID-19.
deslocar estes indivíduos ao redor do hospital para o scanner CT pode expor outros pacientes e partes do hospital a contaminação com COVID-19.
tudo isto não quer dizer que a tomografia computadorizada não possa desempenhar qualquer papel no diagnóstico e tratamento de doentes com COVID-19. Por exemplo, uma pessoa pode vir ao hospital com queixas abdominais e uma tomografia do abdómen detecta anomalias nos pulmões. Isto pode levar ao diagnóstico de COVID-19 em alguém que veio ao hospital por uma razão não relacionada.
doentes com COVID-19 também podem ficar extremamente doentes e desenvolver complicações que podem requerer uma tomografia computadorizada para diagnóstico. Nestas situações, o benefício da tomografia computadorizada supera qualquer risco potencial de exposição aos tecnólogos da radiologia. Esse mesmo cálculo não se mantém em pacientes com doença mais leve.
concordamos fortemente com o Colégio Americano de radiologia que a tomografia computadorizada não deve ser uma parte rotineira da avaliação de pacientes com COVID-19, mas pode ser usada em casos complicados.