Dr Hammer: COVID-19, choroba wywołana przez SARS-CoV-2, przetestowała nasz system opieki zdrowotnej bardziej niż jakakolwiek choroba w dzisiejszych czasach.
szybka diagnoza COVID-19 jest pożądana, ponieważ umożliwia optymalne wykorzystanie sprzętu ochronnego i pomieszczeń izolacyjnych w szpitalu oraz dokładną kwarantannę pacjentów ambulatoryjnych.
jeśli i kiedy sprawdzone terapie staną się dostępne, szybsza diagnoza przyniesie dodatkową korzyść w postaci szybszego leczenia.
niestety, obecny standard testowania, wymaz z nosa RT-PCR, jest ograniczony przez brak zapasów (np. wymazy i odczynniki testowe), powolny czas realizacji (do kilku dni w zależności od laboratorium) i możliwe fałszywie negatywne testy. W związku z tym niektórzy badacze w Chinach promowali obrazowanie, w szczególności tomografię komputerową, jako środek pierwszego rzutu do triagowania i diagnozowania pacjentów z COVID-19.
COVID-19 ma niezliczone objawy kliniczne. Najbardziej znanym i najcięższym jest zapalenie płuc. Eksperci wiedzą, że tomografia komputerowa płuc jest bardzo wrażliwa w diagnostyce zapalenia płuc, ale czy są one przydatne w kontekście COVID-19?
kilka badań z Chin twierdziło, że CT jest przydatny. Artykuły Dr Yicheng Fang i współpracowników z afiliowanego szpitala Taizhou w prowincji Zhejiang oraz dr Tao AI i współpracowników z Tongji Medical College W Wuhan, opublikowane w czasopiśmie Radiology sugerują, że czułość skanów CT na COVID-19 wynosi 97-98%.
innymi słowy, artykuły te mają pokazać, że tylko 2-3% pacjentów z COVID-19 ma prawidłowe wyniki tomografii komputerowej.
niejasne kryteria
niestety wyniki te wprowadzają w błąd z kilku powodów.
po pierwsze, kryteria wyboru pacjentów w tych badaniach są niejasne, ale wydaje się, że istnieje tendencja do osób z cięższymi chorobami, tych w szpitalu lub obu tych. Jest prawdopodobne, że dane nie obejmują osób z łagodniejszymi (lub nie) objawami, którzy prawdopodobnie mieliby normalne tomografy komputerowe.
po drugie, autorzy nie oferują kryteriów określania, kiedy tomografia komputerowa jest uważana za „pozytywną”.”Zamiast tego, wydaje się, że zawierają wszelkie nieprawidłowości tomografii komputerowej.
w praktyce w świecie rzeczywistym twierdzenie, że osoba ma COVID-19 na podstawie obecności niewielkiej nieprawidłowości na tomografii komputerowej, ignoruje powszechne subkliniczne zapalenie płuc, które często napotykają radiolodzy, oraz inne choroby, które ludzie mogą mieć zamiast COVID-19.
Po Trzecie, wyniki tych artykułów są sprzeczne z innymi publikacjami, w tym z artykułem Dr. Shohei Inui i współpracownicy z Centralnego Szpitala Japońskich Sił Samoobrony w Tokio opublikowali w czasopiśmie Radiology: Cardiothoracic Imaging.
w tym badaniu naukowcy przebadali 104 osoby z COVID-19 z niesławnego statku wycieczkowego Diamond Princess. Okazało się, że prawie połowa osób bezobjawowych i jedna piąta pacjentów z objawami miała normalne tomografy komputerowe.
te wczesne wyniki badań sugerują, że tomografia komputerowa daje niedopuszczalnie wysoki wskaźnik fałszywie ujemnych wyników, a zatem nie wykryje znaczącej części (do połowy) osób z COVID-19.
COVID-19 i inne przyczyny zapalenia płuc
czy tomografia komputerowa płuc może odróżnić COVID-19 od innych przyczyn zapalenia płuc?
badanie opublikowane w czasopiśmie Radiology przez Dr. Harrison Bai i współpracownicy ze szpitala Xiangya w Hunan w Chinach twierdzą, że radiolodzy potrafią z dużą dokładnością odróżnić covid-19 od innych wirusowych pneumoni. Uważamy, że wyniki tego artykułu są również mylące.
po pierwsze, naukowcy podkreślają fakt, że jeden z radiologów w badaniu był tylko około 50% dokładny w diagnozowaniu COVID-19.
po drugie, co ważniejsze, badanie to lekceważy wszystkie inne choroby występujące u pacjentów z wyjątkiem rodzajów wirusowego zapalenia płuc.
w codziennej praktyce liczne stany mogą powodować nieprawidłowości obserwowane na tomografii komputerowej u pacjentów z COVID-19, w tym autoimmunologiczne choroby płuc, zatorowość płucna, aspiracja śluzu i krwawienie w płucach. Byłoby tragiczne, gdyby prawdziwa diagnoza pacjenta została pominięta lub opóźniona, ponieważ radiolodzy skupili się na diagnozowaniu COVID-19 kosztem innych chorób.
uważamy, że dokładność tomografii komputerowej w diagnozowaniu COVID-19 w przeciwieństwie do innych chorób płuc może być znacznie niższa niż sugerują te wczesne publikacje. Fałszywie dodatni wskaźnik CT będzie niedopuszczalnie wysoki w większości ustawień, w których występuje wiele innych chorób.
podsumowując, kilka badań wskazuje na wysoką dokładność skanów CT w diagnostyce COVID-19, nawet lepszej niż RT-PCR. Jednak, jak pokazaliśmy, badania te mogą być mylące.
nieskuteczne narzędzie przesiewowe
nawet jeśli celem tomografii komputerowej jest „postępowanie w przypadku pandemii”, a nie „Postępowanie z pacjentem”, wysoki odsetek prawidłowych badań u pacjentów z COVID-19 (do połowy) sprawia, że jest to nieskuteczne narzędzie przesiewowe. Jeśli polegamy na negatywnym tomografii komputerowej, aby umożliwić ludziom mieszanie się w społeczeństwie, możemy spowodować niekontrolowane rozprzestrzenianie się infekcji.
podczas gdy wczesne raporty z Chin sugerowały, że RT-PCR miał czułość blisko 70% i znacznie mniejszą niż tomografia komputerowa we wczesnych badaniach, nowsza metaanaliza umieściła czułość RT-PCR znacznie wyższą na poziomie około 89%.
niezależnie od tego, porady prawie każdej agencji zdrowia publicznego na całym świecie, w tym CDC, są dla osób z objawami oddechowymi do samodzielnego izolowania. Nie polega to na jakichkolwiek testach, czy to RT-PCR, czy tomografii komputerowej.
zgadzamy się z CDC i głównymi towarzystwami radiologicznymi, takimi jak ACR, że RT-PCR jest jedynym sposobem na ostateczne zdiagnozowanie COVID-19.
chińska Narodowa Komisja Zdrowia niedawno usunęła CT klatki piersiowej jako kryterium diagnozowania COVID-19, a Uniwersytet Waszyngtoński prawie wyeliminował stosowanie CT u osób z podejrzeniem COVID-19.
nie bez ryzyka
co ważne, samo badanie tomografii komputerowej nie jest pozbawione ryzyka, szczególnie dla innych pracowników służby zdrowia, takich jak technologowie radiologii, którzy mogą być narażeni na kontakt z osobami z COVID-19.
przeniesienie tych osób po szpitalu do tomografii komputerowej grozi narażeniem innych pacjentów i części szpitala na zanieczyszczenie COVID-19.
wszystko to nie oznacza, że tomografia komputerowa nie może odgrywać żadnej roli w diagnostyce i leczeniu pacjentów z COVID-19. Na przykład, osoba może przyjść do szpitala z dolegliwości brzucha i tomografii komputerowej brzucha wykrywa nieprawidłowości w płucach. Może to prowadzić do rozpoznania COVID-19 u kogoś, kto przybył do szpitala z niezwiązanego powodu.
pacjenci z COVID-19 mogą również bardzo zachorować i rozwinąć się powikłania, które mogą wymagać tomografii komputerowej w celu rozpoznania. W takich sytuacjach korzyści z wykonania tomografii komputerowej przewyższają potencjalne ryzyko kontaktu z technologami radiologicznymi. Ten sam rachunek nie posiada u pacjentów z łagodniejszą chorobą.
zdecydowanie zgadzamy się z American College of Radiology, że tomografia komputerowa nie powinna być rutynową częścią oceny pacjentów z COVID-19, ale może być stosowana w skomplikowanych przypadkach.