Dr Hammer: La COVID-19, la maladie causée par le SRAS-CoV-2, a testé notre système de santé plus que n’importe quelle maladie dans les temps modernes.
Un diagnostic rapide du COVID-19 est souhaitable, car il permet une utilisation optimale des équipements de protection et des salles d’isolement à l’hôpital et une quarantaine précise des patients ambulatoires.
Si des traitements éprouvés deviennent disponibles, un diagnostic plus rapide aurait l’avantage supplémentaire d’un traitement plus rapide.
Malheureusement, la norme de test actuelle, la RT-PCR pour écouvillons nasaux, est limitée par un manque de fournitures (par exemple, des écouvillons et des réactifs de test), des délais d’exécution lents (jusqu’à plusieurs jours selon le laboratoire) et d’éventuels tests faux négatifs. Par conséquent, certains chercheurs en Chine ont promu l’imagerie, en particulier la tomodensitométrie, comme moyen de première ligne de triage et de diagnostic des patients atteints de COVID-19.
Le COVID-19 présente une myriade de manifestations cliniques. La pneumonie est la plus connue et la plus grave. Les experts savent que les tomodensitogrammes des poumons sont très sensibles au diagnostic de la pneumonie, mais sont-ils utiles dans le contexte du COVID-19?
Plusieurs études chinoises ont soutenu que la tomodensitométrie est utile. Des articles du Dr Yicheng Fang et de ses collègues de l’hôpital affilié de Taizhou dans la province du Zhejiang, et du Dr Tao Ai et de ses collègues du Collège médical de Tongji à Wuhan, publiés dans la revue Radiology, suggèrent que la sensibilité des tomodensitogrammes au COVID-19 est de 97 à 98%.
En d’autres termes, ces articles prétendent montrer que seulement 2 à 3% des patients atteints de COVID-19 ont des résultats de tomodensitométrie normaux.
Critères peu clairs
Malheureusement, ces résultats sont trompeurs pour plusieurs raisons.
Premièrement, les critères de sélection des patients dans ces études ne sont pas clairs, mais il semble y avoir un biais envers les personnes atteintes d’une maladie plus grave, celles hospitalisées ou les deux. Il est probable que les chiffres n’incluent pas les personnes présentant des symptômes plus légers (ou inexistants) qui auraient probablement des tomodensitogrammes normaux.
Deuxièmement, les auteurs n’offrent pas de critères pour déterminer quand un scanner est jugé « positif ». »Au lieu de cela, ils semblent inclure une anomalie de tomodensitométrie quelle qu’elle soit.
Dans la pratique réelle, affirmer qu’une personne est atteinte de COVID-19 sur la base de la présence d’une anomalie mineure sur un SCANNER ignore à la fois l’inflammation pulmonaire subclinique commune que les radiologues rencontrent fréquemment et les autres maladies que les gens peuvent avoir au lieu de COVID-19.
Troisièmement, les résultats de ces articles sont en contradiction avec d’autres publications, y compris un article du Dr. Shohei Inui et ses collègues de l’Hôpital central des Forces d’autodéfense du Japon à Tokyo ont publié dans la revue Radiology: Cardiothoracic Imaging.
Dans cette étude, les chercheurs ont étudié 104 personnes atteintes de COVID-19 du tristement célèbre navire de croisière Diamond Princess. Ils ont constaté que près de la moitié des personnes asymptomatiques et un cinquième des patients symptomatiques avaient des tomodensitogrammes normaux.
Pris collectivement, ces premiers résultats suggèrent que les tomodensitogrammes produisent un taux de faux négatifs inacceptable et ne permettront donc pas de détecter une fraction significative (jusqu’à la moitié) des personnes atteintes de COVID-19.
COVID-19 et autres causes de pneumonie
La tomodensitométrie des poumons pourrait-elle distinguer COVID-19 des autres causes de pneumonie?
Une étude publiée dans la revue Radiology par le Dr. Harrison Bai et ses collègues de l’hôpital de Xiangya au Hunan, en Chine, prétendent montrer que les radiologues peuvent distinguer le COVID-19 des autres pneumonies virales avec une grande précision. Nous pensons que les résultats de cet article sont également trompeurs.
Tout d’abord, les chercheurs passent sous silence le fait que l’un des radiologues de l’étude n’était précis qu’à environ 50% pour diagnostiquer le COVID-19.
Deuxièmement, et plus important encore, cette étude néglige toutes les autres maladies qui surviennent chez les patients à l’exception des types de pneumonie virale.
Dans la pratique quotidienne, de nombreuses affections peuvent provoquer les anomalies observées lors des tomodensitogrammes chez les patients atteints de COVID-19, notamment des maladies pulmonaires auto-immunes, une embolie pulmonaire, une aspiration de mucus et des saignements dans les poumons. Il serait tragique que le diagnostic réel d’un patient soit manqué ou retardé parce que les radiologues se concentraient sur le diagnostic de la COVID-19 au détriment d’autres maladies.
Nous pensons que la précision des tomodensitogrammes dans le diagnostic de COVID-19 par rapport à d’autres maladies pulmonaires peut être beaucoup plus faible que ce que suggèrent ces premières publications. Le taux de faux positifs de CT sera inacceptable dans la plupart des contextes où de nombreuses autres maladies sont présentes.
Pour résumer, plusieurs études prétendent montrer la grande précision des tomodensitogrammes pour établir un diagnostic de COVID-19, même supérieure à la RT-PCR. Cependant, comme nous l’avons montré, ces études peuvent être trompeuses.
Un outil de dépistage inefficace
Même si l’objectif des tomodensitogrammes est la « gestion de la pandémie » plutôt que la « gestion des patients », le taux élevé de scanners normaux chez les patients COVID-19 (jusqu’à la moitié) en fait un outil de dépistage inefficace. Si nous comptons sur des tomodensitogrammes négatifs pour permettre aux gens de se mêler à la société, nous pouvons provoquer une propagation incontrôlée de l’infection.
Alors que les premiers rapports en provenance de Chine suggéraient que la RT-PCR avait une sensibilité proche de 70%, et beaucoup moins que les tomodensitogrammes dans les premières études, une méta-analyse plus récente a placé la sensibilité de la RT-PCR beaucoup plus élevée, autour de 89%.
Quoi qu’il en soit, presque toutes les agences de santé publique du monde, y compris les CDC, conseillent aux personnes présentant des symptômes respiratoires de s’auto-isoler. Cela ne repose pas sur des tests d’aucune sorte, qu’il s’agisse de RT-PCR ou de tomodensitogrammes.
Nous sommes d’accord avec les CDC et les principales sociétés de radiologie, telles que l’ACR, que la RT-PCR est le seul moyen de diagnostiquer définitivement le COVID-19.
La Commission nationale chinoise de la santé a récemment supprimé la tomodensitométrie thoracique comme critère de diagnostic du COVID-19, et l’Université de Washington a presque éliminé son utilisation de la tomodensitométrie chez les personnes soupçonnées de COVID-19.
Non sans risque
Fait important, les tomodensitogrammes eux-mêmes ne sont pas sans risque, en particulier pour les autres fournisseurs de soins de santé, tels que les technologues en radiologie, qui peuvent se retrouver exposés à des personnes atteintes de COVID-19.
Déplacer ces personnes autour de l’hôpital vers le scanner risque d’exposer d’autres patients et certaines parties de l’hôpital à une contamination par le COVID-19.
Tout cela ne veut pas dire que les tomodensitogrammes ne peuvent jouer aucun rôle dans le diagnostic et la prise en charge des patients atteints de COVID-19. Par exemple, une personne peut se présenter à l’hôpital avec des problèmes abdominaux et un scanner de son abdomen détecte des anomalies sur ses poumons. Cela peut conduire au diagnostic de COVID-19 chez une personne qui s’est présentée à l’hôpital pour une raison sans rapport.
Les patients atteints de COVID-19 peuvent également devenir extrêmement malades et développer des complications pouvant nécessiter un scanner pour le diagnostic. Dans ces situations, les avantages de la tomodensitométrie l’emportent sur tout risque potentiel d’exposition pour les technologues en radiologie. Ce même calcul ne tient pas chez les patients atteints d’une maladie plus légère.
Nous sommes tout à fait d’accord avec l’American College of Radiology sur le fait que la tomodensitométrie ne devrait pas faire partie intégrante de l’évaluation des patients atteints de COVID-19, mais peut être utilisée dans des cas compliqués.