DISCUSSIONE
L’allargamento del clitoride può essere trovato in CAH e in altri stati virilizzanti. L’allargamento del clitoride è frequente in CAH e la decisione di sottoporsi a riduzione è individualizzata.1 Mentre i gradi minori di allargamento del clitoride possono essere lasciati soli, l’allargamento marcato può causare confusione sul genere, imbarazzo e un’immagine corporea morbosa e ansia per il genitore. L’età preferita per la chirurgia è discutibile. L’opinione è divisa tra la chirurgia precoce che offre una migliore guarigione e la restituzione precoce di un’immagine corporea normale e la chirurgia in età avanzata in cui il paziente può partecipare al processo decisionale.1 Gli obiettivi chirurgici sono il raggiungimento di un aspetto normale dei genitali con la conservazione della sensazione nel clitoride, poiché la perdita di sensibilità nel clitoride è invalidante con l’incapacità di raggiungere l’orgasmo.
La chirurgia per l’allargamento del clitoride ha visto una certa evoluzione. Il primo intervento chirurgico fatto era la clitorectomia; questo non è più accettabile. La recessione clitoridea comporta il riposizionamento del clitoride sotto il pube della sinfisi. Questa procedura ha gli svantaggi che la tumescenza del clitoride (come si verifica durante la stimolazione sessuale) può essere dolorosa e la minzione può essere interferita.
La riduzione del clitoride comporta la rimozione di tutto il tessuto erettile dai corpi cavernosi del clitoride con la conservazione della fornitura neurovascolare al glande clitoride. Le strutture neurovascolari al glande clitoride corso sull’aspetto dorsale del pozzo del clitoride in profondità alla fascia di Buck.2 L’approccio abituale alla riduzione è stato l’approccio dorsolaterale in cui queste strutture sono identificate, isolate e protette mentre i tessuti erettili vengono rimossi.3, 4 Un approccio più recente (come adottato in questo caso) è l’approccio ventrale in cui i tessuti erettili vengono asportati senza identificare o disturbare le strutture neurovascolari.5 Questa tecnica dovrebbe comportare una migliore conservazione della sensazione nel clitoride e una migliore funzione sessuale.
Alizai et al hanno studiato l’esito post-puberale di pazienti sottoposti a chirurgia clitoridea.5 Hanno trovato i risultati insoddisfacenti con atrofia del clitoride o un glande prominente in diversi casi. Crouch et al hanno studiato le soglie sensoriali nei pazienti sottoposti a chirurgia clitoridea e hanno riscontrato una significativa compromissione della sensibilità del clitoride rispetto ai controlli. È molto importante eseguire la riduzione del clitoride attraverso un “canale sicuro”.6
Pippi et al sostengono una clito-roplastica smembrata con risparmio corporeo; i corpora vengono riposizionati nelle grandi labbra invece di essere asportati.7 Questa tecnica deve ancora essere valutata completamente. Il nostro paziente ha avuto un recupero postoperatorio senza incidenti con una buona conservazione della sensazione (tocco leggero) nel clitoride.
In conclusione, CAH è un’entità non rara che richiede una riduzione del clitoride in questi pazienti. È importante che la sensazione nel clitoride del glande sia preservata durante questo intervento.