Keskustelu
tässä tutkimuksessa todettiin, että neurogeenisen ja vaskulaarisen claudication kliininen vaikutelma on pätevä ja toistettavissa hoitavan kirurgin, yhden naamioidun verisuonikirurgin ja kolmen naamioidun selkärangan neurokirurgin tekemän diagnoosin välillä. Tässä hyvin tarkkaan valitussa vaikeasti sairaiden ja täysin oireettomien henkilöiden populaatiossa, jolla ei ollut muita hämmentäviä sairauksia, oli kuitenkin myös useita lääkärien välisiä erimielisyyksiä. Tämä herättää huolta siitä, että diskriminantti arvo kliinisen vaikutelman claudication voi olla riittävä, kun panokset ovat korkeat, kuten silloin, kun selkärangan leikkaus harkitaan.
ensimmäiset kuvaukset neurogeenisestä claudikaatiosta ja vaskulaarisesta claudikaatiosta on esitetty lääketieteen alan jättiläisten, Dejerinen (1911) ja Charcotin (1858), jotka Gilfillan mainitsi yli puoli vuosisataa sitten (11). Siitä lähtien neurogeenisen ja verisuonten claudikaation sekoittumisen mahdollisuus on ollut yleinen keskustelunaihe ja opetusaihe. Kuitenkin voisimme löytää mitään tiukkaa tutkimusta vertaamalla näitä kahta. Dodge (23) havaitsi, että niistä 172 potilaasta, joilla oli claudication ja lannerangan stenoosi ”osoitettu” nyt kiistellyn myelografian tai tietokonetomografian kriteereillä, yhdeksällä oli ääreisverisuonitauti, joka todettiin ultraäänitutkimuksessa ja arteriografiassa. Fasiih (24) tarkasteli verisuonikirurgisen klinikan tietoja osoittaakseen, että 1070 potilaasta 33: lla diagnosoitiin ei-vaskulaarinen ongelma, joista 28: lla uskottiin olevan spinaalistenoosi, mistä on jälleen kiisteltävää näyttöä.
tästä työstä huolimatta verisuonten ja neurogeenisen claudikaation leikkauskohtaa ei ollut tutkittu riittävästi ennen tätä tutkimusta. Havaitsimme, että naamioidut kirurgit osoittivat hyvää tai merkittävää yksimielisyyttä ja sopivat yhteen 83 prosentissa tapauksista. Tekijöitä, jotka liittyvät sopimukseen voidaan tutkia ymmärtää suhteellinen arvo eri näkökohtia kliinisen kohtaamisen tehdä lopullinen diagnoosi.
taulukossa 5 on esitetty useita vahvoja suhteita potilaskertomuksiin kivusta ja vammaisuudesta. Sen sijaan neljästä olennaisesta osatekijästä löytyi kehnoa, lievää ja kohtuullista yksimielisyyttä. Tämä viittaa siihen, että kirurgit eivät käyttäneet näitä lääkärintarkastuksen tuloksia päästessään yksimielisyyteen diagnoosista, vaikka ne olisivat saattaneet lisätä varmuutta. Otoskoko ei riittänyt lääkärintarkastuksen eri erityispiirteiden tai laajan historian ja potilaskyselyiden tutkimiseen, joten on täysin mahdollista, että tietyt tekijät ovat erittäin diagnostisia. On myös mahdollista, että huolellisempi perehtyminen kokeeseen, kuten koulutus, jolla varmistetaan samanlainen taito suorittaa näitä perusliikkeitä, tai lisäkoulutus, jolla varmistetaan samanlainen pisteytys, on saattanut lisätä ratojen välistä luotettavuutta. Nämä havainnot viittaavat kuitenkin siihen, että potilaan oireiden kuunteleminen-ja potilaan kyky antaa selkeä ja järkevä kuvaus oireistaan – ovat ratkaisevia tekijöitä diagnoosissa.
tutkimusta on tulkittava sen metodologian valossa. Historian ja lääkärintarkastuksen keskinäisen luotettavuuden tutkimus edellyttää jonkinasteista luottamusta siihen, että kliinikot ovat riittävän koulutettuja ja kokeneita. Nämä tiedekunnan kirurgit olivat melko perehtynyt sairauksia ja historia ja lääkärintarkastus komponentteja, että ne olivat tarpeen suorittaa. Tärkeää on myös kehys, jonka puitteissa kirurgit päättivät diagnoosista. Heidän suostumuksensa tuli vasta sen jälkeen, kun vaatimus tarkistaa potilaan kyselylomake, joka sisältää enemmän tietoa ja enemmän standardoitu testaus kuin mikään kliininen kirurginen kohtaaminen, että tiedämme, ja heidän lääkärintarkastus vaatimukset ovat myös voineet olla paljon enemmän kuin tavanomaisen käytännön kirurgi. Kysymykseen, jonka he tiesivät tulevan kysytyksi, oli vain kolme mahdollista vastausta, mikä oli suuri vastakohta reaalimaailmassa syntyvälle erotusdiagnostiikalle. Molemmat tekijät lisäävät ratereiden välistä luotettavuutta muihin tilanteisiin verrattuna, joten nykyisen tutkimuksen ekstrapoloinnissa olisi oletettava, että käytettiin samanlaista konstruktiota.
tästä teoksesta voi saada erilaista tietoa. Tutkimus, johon osallistui enemmän kirurgeja, kirurgeja, joilla oli monipuolisempi koulutus, kokemus tai harjoitusmallit, saattaa osoittaa erilaisia tuloksia. Muunlaisten kliinikoiden, kuten fysiatristien, neurologien, terapeuttien tai perusterveydenhuollon lääkäreiden, luotettavuustutkimuksessa voisi olla hyötyä. Nämä ihmiset saattavat jopa nähdä oireyhtymän eri tavalla kuin meidän pieni joukko kirurgeja. Tutkimus, jossa oli mukana mekaanisen selkäkivun kaltaisia sairauksia sairastavia henkilöitä, edustaisi paremmin yhteisön monimutkaisempaa ja monitulkintaisempaa päätöksentekoa. On arvo suorittaa jokainen näistä tutkimuksista, mutta sopimus kirurgien on ehkä kliinisesti tärkein kysymys toistettavuus diagnoosin, koska kirurgi diagnostinen vaikutelmia voi ajaa valinta invasiivisia menettelyjä.
nykyisen tutkimuksen tarkoituksena oli tutkia luotettavuuskysymystä optimaalisimmassa ja kliinisesti ilmeisimmässä tilanteessa. Stenoosin diagnosoinnissa ei ole kultakantaa. Stenoosipotilaille tiedekunnan kirurgien tarjoama leikkaus edustaa suurta varmuutta ja vaikeusastetta, joka ylittää stenoosin tyypillisen määritelmän, jossa määritellään vain kuvantamisaineiston ja kliinisen vaikutelman kriteerit. Tietääksemme mikään tutkimus ei avoimesti käytä tätä diagnostisen varmuuden tai vakavuuden kriteerinä. Tämä kriteeri tarkoittaa kuitenkin sitä, että tutkimuspopulaatio vastaa paremmin suuria tutkimuksia, kuten URHEILUTUTKIMUSTA, jossa potilaiden on oltava sellaisessa vaiheessa, että heidät voidaan kohtuudella satunnaistaa tai valita leikkaukseen. (25)
tilastollinen yksimielisyys rauhoittaa tutkijoita, jotka voivat nyt käyttää kliinistä vaikutelmaa pätevänä mittarina sisällyttämiseksi tutkimuksiin. Varoituksena on, että vaikutelman on perustuttava tässä tutkimuksessa kerättyihin kattaviin tietoihin. Kliinisessä hoidossa hyväksyttävä varmuustaso on monimutkaisempi. Siihen sisältyy harkittavan menettelyn riskien ja hyötyjen huomioon ottaminen. Varmuutta ovat saattaneet toivoa esimerkiksi ne kahdeksan koehenkilöä, joille kuvantamistestinsä nähneet kirurgit tarjosivat stenoosin vuoksi leikkausta, mutta jotka asiantuntijamme neurokirurgi piti oireettomina vapaaehtoisina.
vaikka leikkaus voi olla erittäin tehokas henkilöille, jotka eivät ole onnistuneet aggressiivisessa konservatiivisessa interventiossa, siihen ei voida suhtautua kevyesti. Meta-analyysi kirurgisista komplikaatioista selkäydinstenoosi leikkaus (26) totesi 12% komplikaatio, mukaan lukien 1% mahdollisuus syvä infektio, 2.8% mahdollisuus syvä laskimotromboosi, ja 0.32% mahdollisuus perioperatiivinen kuolema. Uusiutumisaste on 6-18 prosenttia 1-4 vuoden jaksoissa (27).
yksi toiveikas vastaus on elektrodiagnostiikka. Kaksi tutkimusta on osoittanut lähes 100% spesifisyys tietyn elektrodiagnostisen protokollan kliinisesti ilmeinen stenoosi ja, riippuen vakavuudesta esitys, kohtalainen tai erinomainen herkkyys kliinisen vaikutelman spinaalistenoosi, samalla havaita yhteisiä hermo sairauksia, jotka voivat sekoittaa diagnostisen vaikutelman (2). Tapauksissa, joissa diagnostinen varmuus on tärkeää-mukaan lukien henkilöt, joilla on kaikkea muuta kuin klassinen kliininen diagnoosi ja joita harkitaan leikkaukseen, tämä elektrodiagnostinen protokolla on osoitettu.
lopuksi on kysymys terminologiasta. Lannerangan stenoosia kutsutaan usein oireyhtymäksi, mutta todellisuudessa se on sairaus. Sairaus määritellään tietyillä patofysiologisilla muutoksilla. Lannerangan ahtauman tapauksessa tauti määritellään patofysiologisilla muutoksilla lannerangan hermojuuriin, jotka tapahtuvat tilan riittämättömyyden seurauksena. Syndrooma on löydösten tähdistö, josta osa asiantuntijoista on samaa mieltä. Oireyhtymää määrittelevät ihmiset toivovat usein, että nämä säännöt ovat riittävän täsmällisiä, jotta muut voivat käyttää niitä hyvällä toistettavuudella. He etsivät usein todisteita siitä, että oireyhtymä lähentää tautia, jotta he voivat suunnitella tutkimusta ja kliinisiä toimenpiteitä, jotka vaikuttavat tautiin.
sukupolvien ajan useat lääkärit, tutkijat ja päättäjät ovat käyttäneet termiä ”oireyhtymä” kuvaamaan ahtaumaa. Alun perin tuon sanan yhdistäminen ahtaumaan oli todennäköisesti yritys varoittaa lääkäreitä hoitamasta radiologisia löydöksiä ilman kliinisiä löydöksiä. Syndrooman määritelmät ovat kuitenkin pysyneet epämääräisinä hyödyttömyyteen asti. Tyypillisiä käytännön ohjeissa ja tutkimuksen mukaanottokriteereissä olevia määritelmiä ovat kliinikon käsitys, joka perustuu (määrittelemättömiin) historiakriteereihin sekä radiologinen näyttö, joka perustuu mihinkään tiettyyn mittaukseen. Tämän epämääräisen mittapuun täyttämiseksi nykyisessä tutkimuksessa on mukana henkilöitä, jotka eivät kyenneet kävelemään tiettyä matkaa, joille oli tehty magneettikuvat, joiden kirurgi luuli osoittavan ahtaumaa, eikä heillä ollut muita sairauksia selittämässä kävelyongelmaa. ”Leikkaustarjous” määrättiin, jotta ei olisi epäilystäkään siitä, että ei-tutkimuksessa ollut kliinikko katsoi, että kyseessä oli seuraussairaus.
syndroomalle voisi toivoa tarkempaa määritelmää. Yksikään asiantuntijaryhmä ei ole sopinut toteuttamiskelpoisesta tai toistettavissa olevasta ryhmästä. Itse asiassa, kun tutkijat ovat yrittäneet tehdä radiologiset kriteerit tarkempia-määrittelemällä tiettyjä halkaisijoita tai alueita thecal sac tai selkäydinkanavan, tai jopa radiologin gestalt vaikutelman-oireyhtymä menettänyt mitään mielekästä suhdetta tautiin. (3, 4, 28, 29) claudication kliinisen vaikutelman osalta nykyinen tutkimus osoittaa, että; tarkasteltuaan tämän tutkimuksen kyselylomakkeet, kysymällä selventäviä kysymyksiä, ja suorittaa totesi lääkärintarkastus; kirurgin käsitys, että henkilö on neurogeeninen claudication, pysyy yhdessä melko hyvin, mutta ei täydellisesti. Vaikka sanoja, kuten neurogeenistä claudication käsitellään usein suuntaviivoissa ja muissa asiakirjoissa, ei tiukkoja sääntöjä potilaan kliinisesti merkitsemisestä neurogeeniseksi claudication on kehittynyt. Tämä protokolla voi auttaa.
neurogeeninen claudication ei kuitenkaan näytä olevan ehdoton edellytys stenoosin kliiniselle puolelle. Mikään ohjenuora tiedossamme ei sulje pois henkilöitä, jos heillä ei ole neurogeenistä claudication. Tällainen määritelmä sulkisi pois sellaiset löydökset kuin staattisen neurologisen vajauksen tai jopa selkäkivun, joiden jotkut asiantuntijat uskovat kuvastavan stenoosin patofysiologiaa. Tuoreessa tutkimuksessa otettiin innovatiivinen lähestymistapa havainnollistaa muita muuttujia, joita kliinikot todella harkitsevat. (30) 97 fyysisen lääketieteen ja kuntoutuksen lääkärin rekursiivisessa verkkokyselyssä Sandella totesi , että ”jalkakipu kävellessä” (66%), ”on istuttava alas tai taivuttava” (66%) ja ”flex forward while walking” (49%) olivat yleisimmin valittuja kysymyksiä. ”Normal foot pulsses ”(19%),” back pain ”(16%)” leg pain ”(15%),” relief with rest ”(14%) ja” sensory deficits ”(12%) olivat väliarvoltaan, kun taas” problems with balance”,” haven fallen recently ”ja” The sacroiliac joint is not the main pain generator ” valittiin kaikki alle 5% ajasta. Tilastollisesti merkitsevä (p<.05) varmuuden muutos lakkasi 5 kysymyksen jälkeen 86,2 prosentin varmuudella. Tämä on jälleen yksi tapa etsiä yhteisymmärrystä ennen kuin sovitaan syndroomasta.
on täysin mahdollista, että ahtaumaleikkausten laajeneva ja vaihteleva käyttö voidaan jäljittää epämääräisiin ja koskaan vahvistamattomiin radiologisiin kriteereihin ja niukkaan näyttöön siitä, että jokin tietty kliininen esitystapa on spesifinen tai luotettava. Mahdollisia ratkaisuja on. Vielä pelottavamman anatomisten todisteiden puutteen vuoksi American Psychological Association on edennyt pitkälle mielenterveysongelmien diagnosoinnissa ja hoidossa tiukan diagnostisen ja tilastollisen käsikirjansa (30) avulla. Diagnostisessa ja tilastollisessa käsikirjassa käsitellään nimenomaisesti tiettyjen psykiatristen oireyhtymien sisällyttämistä ja poissulkemista. Vaikka sitä tarkistetaan sitä mukaa kuin kliininen tietämys lisääntyy ja ihmisillä voi hyvinkin olla sairauksia, mutta he eivät täytä käsikirjan sääntöjä, yksimielisyys mitattavissa ja toistettavissa olevista kriteereistä on palvellut tätä alaa hyvin.
ehkä selkärangan päättäjät voivat tehdä päätöksen, jonka avulla selkärangan hoito voi jäljitellä tätä menestystä. Siitä huolimatta, kunnes tutkimukset osoittavat, että jokin tarkoin määritelty oireyhtymä vastaa tarkasti sairautta, kasvattajien, tutkijoiden ja päättäjien täytyy olla varovaisia tarjotakseen erityiset puitteet sairauksille, joita he diagnosoivat, tutkivat ja opettavat. Mikä tärkeämpää, yksittäisten lääkärien on tunnistettava harkintakykynsä haavoittuvuus, kun he ehdottavat hoitoja, joilla on todellinen riski ja potentiaalinen hyöty.