Discusión
Este estudio encontró que la impresión clínica de claudicación neurogénica y claudicación vascular es un constructo válido, reproducible entre el diagnóstico de presentación realizado por el cirujano tratante, un neurocirujano enmascarado de columna vascular y tres neurocirujano enmascarado de nuestra institución. Sin embargo, en esta población cuidadosamente seleccionada de personas gravemente afectadas y personas completamente asintomáticas sin otros trastornos de confusión, también hubo una serie de desacuerdos entre los médicos. Esto plantea la preocupación de que el valor discriminante de la impresión clínica de claudicación puede no ser adecuado cuando las apuestas son altas, como es el caso cuando se considera la cirugía de columna vertebral.
Las primeras descripciones de claudicación neurogénica y claudicación vascular se atribuyen a gigantes en el campo de la medicina, DeJerine (1911) y Charcot (1858) citados por Gilfillan hace más de medio siglo (11). Desde entonces, la posibilidad de confusión entre claudicación neurogénica y vascular ha sido un tema común de discusión y enseñanza. Sin embargo, no pudimos encontrar ninguna investigación rigurosa que comparara los dos. Dodge (23) encontró que, de 172 pacientes con síntomas de claudicación y estenosis espinal lumbar ‘comprobados’ por criterios de mielografía o tomografía computarizada, nueve tenían enfermedad vascular periférica identificada con ecografía y arteriografía. Fasih (24) revisó los registros clínicos de cirugía vascular para mostrar que, de 1070 pacientes, 33 fueron diagnosticados con un problema no vascular, incluidos 28 que se pensaba que tenían estenosis espinal, de nuevo con evidencia discutible.
A pesar de este trabajo, la intersección entre claudicación vascular y neurogénica no había sido explorada adecuadamente antes de este estudio. Encontramos que los cirujanos del estudio enmascarado demostraron un acuerdo bueno o sustancial, coincidiendo entre sí en el 83% de los casos. Se pueden explorar los factores que se relacionan con el acuerdo para comprender el valor relativo de los diferentes aspectos del encuentro clínico en la elaboración de un diagnóstico final.
La Tabla 5 muestra una serie de relaciones sólidas con respecto al relato de dolor y discapacidad por parte del paciente. En contraste, se encontraron niveles de concordancia pobres, leves y justos para cuatro componentes pertinentes del examen físico. Esto sugiere que estos hallazgos del examen físico no fueron los factores utilizados por los cirujanos para llegar a un acuerdo sobre el diagnóstico, incluso cuando pueden haber agregado certeza. El tamaño de la muestra no fue suficiente para explorar varios aspectos específicos del examen físico o la extensa historia clínica y los cuestionarios de los pacientes, por lo que es muy posible que algunos factores específicos sean altamente diagnósticos. También es posible que una orientación más cuidadosa al examen, como el entrenamiento para garantizar una habilidad similar en la realización de estas maniobras básicas o el entrenamiento adicional para garantizar una puntuación similar, haya aumentado la confiabilidad entre evaluadores. Sin embargo, estos hallazgos sugieren que escuchar los síntomas del paciente-y la capacidad del paciente para proporcionar una descripción clara y racional de sus síntomas – son aspectos críticos del diagnóstico.
El estudio debe interpretarse a la luz de su metodología. La investigación sobre la fiabilidad de la historia clínica y el examen físico entre evaluadores requiere cierto nivel de confianza de que los médicos están suficientemente capacitados y experimentados. Estos cirujanos de la facultad estaban bastante familiarizados con las enfermedades y con los componentes de la historia y el examen físico que debían realizar. El marco en el que los cirujanos decidieron el diagnóstico también es importante. Su acuerdo se produjo solo después de un requisito de revisar un cuestionario para el paciente que incluye más datos y pruebas más estandarizadas que cualquier encuentro clínico quirúrgico que sepamos, y sus requisitos de examen físico también pueden haber estado mucho más allá de la práctica habitual de un cirujano. La pregunta que sabían que se les haría tenía solo tres respuestas posibles, en gran contraste con el diagnóstico diferencial generado en el mundo real. Ambos factores aumentan la fiabilidad entre evaluadores en comparación con otras situaciones, por lo que cualquier extrapolación del estudio actual tendría que suponer que se aplicó un constructo similar.
Las variaciones en este trabajo pueden dar lugar a información diferente. Un estudio que incluyó a más cirujanos, cirujanos con una formación, experiencia o patrones de práctica más diversos, podría mostrar resultados diferentes. Podría ser útil estudiar la confiabilidad entre otros tipos de médicos, como fisiatras, neurólogos, terapeutas o médicos de atención primaria. Estas personas incluso pueden ver el síndrome de manera diferente a nuestro pequeño número de cirujanos. Un estudio que incluyera a personas con trastornos como el dolor de espalda mecánico representaría mejor la toma de decisiones más compleja y equívoca en la comunidad. Hay valor en la realización de cada uno de estos estudios, pero el acuerdo entre los cirujanos es quizás el tema clínicamente más importante con respecto a la reproducibilidad del diagnóstico, ya que las impresiones diagnósticas del cirujano pueden conducir a la elección de procedimientos invasivos.
El presente estudio fue diseñado para examinar la cuestión de la fiabilidad en la situación más óptima y clínicamente obvia. No existe un estándar de oro para el diagnóstico de estenosis. Para los sujetos de estenosis, la oferta de cirugía por parte de los cirujanos de la facultad representa un alto nivel de certeza y gravedad que excede la definición típica de estenosis, que especifica solo criterios de evidencia de imágenes e impresión clínica. Hasta donde sabemos, ningún estudio utiliza abiertamente este criterio como criterio de certeza diagnóstica o gravedad. Sin embargo, este criterio significa que la población del estudio coincide más estrechamente con los ensayos principales, como el estudio SPORT, donde los pacientes deben estar en una etapa en la que razonablemente puedan ser aleatorizados o seleccionados para cirugía. (25)
El acuerdo estadístico es tranquilizador para los científicos, que ahora pueden utilizar la impresión clínica como métrica válida para su inclusión en estudios de investigación. Una advertencia es que la impresión debe basarse en la información exhaustiva recopilada en este estudio. En la atención clínica, un nivel aceptable de certeza es más complejo. Implica la consideración de los riesgos y beneficios de cualquier procedimiento que se contemple. Por ejemplo, los ocho sujetos a los que se les ofreció cirugía para la estenosis por cirujanos que habían visto sus pruebas de diagnóstico por imágenes, pero que fueron vistos como voluntarios asintomáticos por nuestro neurocirujano experto pueden haber deseado más certeza.
Si bien la cirugía puede ser altamente efectiva para personas que han fracasado en una intervención conservadora agresiva, no se puede tomar a la ligera. En un metanálisis de complicaciones quirúrgicas de la cirugía de estenosis espinal (26) se observó una tasa de complicaciones del 12%, que incluía un 1% de probabilidad de infección profunda, un 2,8% de probabilidad de trombosis venosa profunda y un 0,32% de probabilidad de muerte perioperatoria. Las tasas de reinversión se cotizan entre el 6% y el 18% en períodos de 1 a 4 años (27).
Una respuesta esperanzadora es la prueba de electrodiagnóstico. Dos estudios han demostrado una especificidad de casi el 100% de un determinado protocolo de electrodiagnóstico para la estenosis clínicamente aparente y, dependiendo de la gravedad de la presentación, una sensibilidad de moderada a excelente para la impresión clínica de estenosis espinal, al tiempo que detectan enfermedades neuromusculares comunes que pueden confundir la impresión diagnóstica (2). En los casos en que la certeza diagnóstica es importante, incluidas las personas que tienen cualquier cosa menos un diagnóstico clínico clásico y están siendo consideradas para cirugía, se indica este protocolo de electrodiagnóstico.
por último, está la cuestión de la terminología. La estenosis espinal lumbar a menudo se denomina síndrome, pero de hecho es una enfermedad. Una enfermedad se define por ciertos cambios fisiopatológicos. En el caso de la estenosis lumbar, la enfermedad se define por cambios fisiopatológicos en las raíces nerviosas de la columna lumbar que se producen como resultado de la falta de espacio. Un síndrome es una constelación de hallazgos en los que algunos grupos de expertos están de acuerdo. Las personas que definen un síndrome a menudo esperan que este conjunto de reglas sea lo suficientemente específico para que otros puedan usarlas con buena reproducibilidad. Con frecuencia buscan evidencia de que el síndrome se aproxima a la enfermedad, para poder diseñar investigaciones e intervenciones clínicas que impacten en la enfermedad.
Durante generaciones, varios médicos, científicos y legisladores han utilizado el término «síndrome» para describir la estenosis. Inicialmente, la asociación de esa palabra con estenosis fue probablemente un intento de advertir a los médicos de que no trataran hallazgos radiológicos sin hallazgos clínicos. Sin embargo, las definiciones del síndrome han seguido siendo vagas hasta el punto de ser inútiles. Las definiciones típicas que se encuentran en las guías de práctica y los criterios de inclusión del estudio consisten en la impresión del médico basada en criterios históricos (no especificados) más evidencia radiológica basada en ninguna medición específica. Para cumplir con este estándar vago, el estudio actual incluye a personas que no podían caminar una cierta distancia, que se hicieron imágenes de resonancia magnética que su cirujano pensó que mostraban estenosis y que no tenían otras enfermedades que explicaran el problema de caminar. La «oferta de operar» se impuso para que no hubiera dudas de que el médico que no estaba en estudio sintiera que había una enfermedad de consecuencias.
Uno podría desear una definición más específica del síndrome. Ningún grupo de expertos ha convenido en uno viable o reproducible. De hecho, cuando los investigadores han intentado hacer que los criterios radiológicos sean más específicos, definiendo ciertos diámetros o áreas del saco tecal o del canal espinal, o incluso la impresión gestalt del radiólogo, el síndrome perdió cualquier relación significativa con la enfermedad. (3, 4, 28, 29) Con respecto a la impresión clínica de la claudicación, el estudio actual muestra que; después de revisar los cuestionarios de este estudio, hacer preguntas aclaratorias y realizar el examen físico indicado, la impresión de un cirujano de que una persona tiene claudicación neurogénica se mantiene bastante bien, pero no perfectamente. Si bien palabras como claudicación neurogénica se discuten a menudo en las directrices y otros documentos, no han evolucionado reglas estrictas para etiquetar clínicamente a un paciente con claudicación neurogénica. Este protocolo puede ayudar.
La claudicación neurogénica, sin embargo, no parece ser un sine-qua-non para el lado clínico de la estenosis. Ninguna guía que sepamos excluye a las personas que no tienen claudicación neurogénica. Tal definición excluiría hallazgos como déficit neurológico estático o incluso dolor de espalda que algunos expertos creen que reflejan la fisiopatología de la estenosis. Un estudio reciente adoptó un enfoque innovador para ilustrar otras variables que en realidad son consideradas por los médicos. (30) En una encuesta recursiva en línea de 97 médicos de Medicina Física y Rehabilitación , Sandella encontró que «Dolor en las piernas al caminar» (66%), «debe sentarse o doblarse» (66%) y «flexionarse hacia adelante mientras camina» (49%) fueron las preguntas más comúnmente seleccionadas. «Pulsos normales del pie «(19%),» dolor de espalda «(16%),» dolor de pierna «(15%),» alivio con reposo «(14%) y» déficits sensoriales «(12%) fueron de valor intermedio, mientras que» problemas de equilibrio»,» caída reciente «y» la articulación sacroilíaca no es el principal generador de dolor » fueron elegidos en menos del 5% de las ocasiones. Estadísticamente significativo (P<.05) el cambio en la certeza cesó después de 5 preguntas con una certeza del 86,2%. Este es otro método para buscar el consenso antes de acordar un síndrome.
Es completamente posible que el uso creciente y variado de la cirugía para la estenosis se pueda rastrear a criterios radiológicos vagos y nunca validados, combinados con evidencia escasa de que cualquier presentación clínica en particular es específica o confiable. Hay soluciones potenciales. Frente a una falta aún más desalentadora de pruebas anatómicas, la Asociación Americana de Psicología ha avanzado mucho en el diagnóstico y el tratamiento de los problemas de salud mental a través de su riguroso Manual Diagnóstico y Estadístico (30). El Manual Diagnóstico y Estadístico es explícito sobre la inclusión y exclusión de ciertos síndromes psiquiátricos. Si bien se revisa a medida que evoluciona más el conocimiento clínico, y las personas pueden tener enfermedades pero no calificar según las reglas del manual, el consenso sobre criterios mensurables y reproducibles ha servido bien a ese campo.
Quizás los responsables de las políticas de columna vertebral puedan tomar una decisión que permita a spine care emular este éxito. En cualquier caso, hasta que la investigación muestre que algún síndrome bien definido coincide con la enfermedad, los educadores, investigadores y legisladores deben tener cuidado de proporcionar un marco específico para las quejas que diagnostican, investigan y enseñan. Más importante aún, los médicos individuales deben reconocer la vulnerabilidad de su juicio al proponer tratamientos que tienen un riesgo real y un beneficio potencial.