diskuse
tato studie zjistila, že klinický dojem neurogenní klaudikace a vaskulární klaudikace je platný konstrukt, reprodukovatelný mezi prezentující diagnózou provedenou ošetřujícím chirurgem, jedním maskovaným vaskulárním a třemi maskovanými neurochirurgy páteře v naší instituci. V této velmi pečlivě vybrané populaci těžce zainteresovaných osob a zcela bezpříznakových osob bez dalších matoucích poruch však došlo i k řadě neshod mezi klinickými lékaři. To vyvolává obavy, že diskriminační hodnota klinického dojmu klaudikace nemusí být dostatečná, pokud jsou sázky vysoké, jako je tomu v případě, kdy se zvažuje operace páteře.
první popisy neurogenní klaudikace a vaskulární klaudikace jsou připisovány obřím v oblasti medicíny, DeJerine (1911) a Charcot (1858) citované Gilfillanem před více než půl stoletím (11). Od té doby je možnost záměny mezi neurogenní a vaskulární klaudikací běžným tématem diskuse a výuky. Nemohli jsme však najít žádný přísný výzkum srovnávající tyto dva. Dodge (23) zjistil, že ze 172 pacientů s příznaky klaudikace a bederní spinální stenózy „prokázané“ nyní zpochybňovanými kritérii myelografie nebo počítačové tomografie mělo devět periferních cévních onemocnění identifikovaných ultrasonografií a arteriografií. Fasih (24) přezkoumal záznamy cévní chirurgické kliniky, aby ukázal, že z 1070 pacientů bylo 33 diagnostikováno s nevaskulárním problémem, včetně 28, u nichž se předpokládalo, že mají spinální stenózu, opět s diskutabilními důkazy.
navzdory této práci nebyl průnik mezi vaskulární a neurogenní klaudikací před touto studií dostatečně prozkoumán. Zjistili jsme, že maskovaní studijní chirurgové prokázali dobrou nebo podstatnou shodu, která se v 83% případů shodovala. Faktory, které se vztahují k dohodě, lze prozkoumat, abychom pochopili relativní hodnotu různých aspektů klinického setkání při konečné diagnóze.
Tabulka 5 ukazuje řadu silných vztahů, pokud jde o pacientovu zprávu o bolesti a postižení. Naproti tomu u čtyř relevantních složek fyzického vyšetření byla zjištěna špatná, mírná a spravedlivá úroveň shody. To naznačuje, že tyto nálezy fyzikálního vyšetření nebyly faktory, které chirurgové používají při dosahování dohody o diagnóze, i když možná přidali k jistotě. Velikost vzorku nestačila k prozkoumání různých specifických aspektů fyzického vyšetření nebo rozsáhlé anamnézy a dotazníků pacientů, takže je docela možné, že některé specifické faktory jsou vysoce diagnostické. Je také možné, že pečlivější orientace na zkoušku, jako je školení k zajištění podobných dovedností při provádění těchto základních manévrů nebo další školení k zajištění podobného hodnocení, by mohlo zvýšit spolehlivost mezi hodnotiteli. Nicméně tato zjištění naznačují, že naslouchání symptomům pacienta-a schopnost pacienta poskytnout jasný a racionální popis jejich příznaků – jsou kritickými aspekty diagnózy.
studii je třeba interpretovat s ohledem na její metodiku. Výzkum spolehlivosti historie a fyzického vyšetření mezi hodnotiteli vyžaduje určitou úroveň jistoty, že lékaři jsou dostatečně vyškoleni a zkušení. Tito Fakultní chirurgové byli docela obeznámeni s nemocemi a s anamnézou a složkami fyzického vyšetření, které museli provést. Rámec, ve kterém chirurgové rozhodli o diagnóze, je také důležitý. Jejich souhlas přišel až po požadavku přezkoumat dotazník pacienta, který obsahuje více údajů a standardizovanější testování než jakékoli klinické chirurgické setkání, o kterém víme, a jejich požadavky na fyzické vyšetření mohly být také daleko nad rámec obvyklé praxe chirurga. Otázka, o které věděli, že jim bude položena, měla pouze tři možné odpovědi, ve velkém kontrastu s diferenciální diagnózou generovanou v reálném světě. Oba tyto faktory zvyšují spolehlivost mezi hodnotiteli ve srovnání s jinými situacemi, takže jakákoli extrapolace ze současné studie by musela předpokládat, že byl použit podobný konstrukt.
variace na tuto práci mohou mít za následek různé informace. Studie, která zahrnovala více chirurgů, chirurgů s rozmanitějším výcvikem, zkušenostmi nebo praxí, může vykazovat různé výsledky. Může mít hodnotu při studiu spolehlivosti mezi jinými typy kliniků, jako jsou fyziatristé, neurologové, terapeuti nebo lékaři primární péče. Tyto osoby mohou dokonce vidět syndrom jinak než náš malý počet chirurgů. Studie, která zahrnovala osoby s poruchami, jako je mechanická bolest zad, by lépe představovala složitější a nejednoznačnější rozhodování v komunitě. Provedení každé z těchto studií má hodnotu, ale dohoda mezi chirurgy je možná klinicky nejdůležitější otázkou týkající se reprodukovatelnosti diagnózy, protože diagnostické dojmy chirurga mohou vést k výběru invazivních postupů.
současná studie byla navržena tak, aby zkoumala otázku spolehlivosti v nejoptimálnější a klinicky zřejmé situaci. Neexistuje žádný zlatý standard pro diagnostiku stenózy. Pro subjekty stenózy představuje nabídka chirurgie fakultními chirurgy vysokou úroveň jistoty a závažnosti, která přesahuje typickou definici stenózy, která specifikuje pouze kritéria zobrazovacích důkazů a klinického dojmu. Pokud je nám známo, žádná studie to zjevně nepoužívá jako kritérium diagnostické jistoty nebo závažnosti. Toto kritérium však znamená, že studovaná populace se více shoduje s hlavními studiemi, jako je sportovní studie, kde pacienti musí být ve fázi, kdy by mohli být rozumně randomizováni nebo vybráni k chirurgickému zákroku. (25)
statistická dohoda uklidňuje vědce, kteří nyní mohou použít klinický dojem jako platnou metriku pro zařazení do výzkumných studií. Upozornění je, že dojem musí být založen na vyčerpávajících informacích shromážděných v této studii. V klinické péči je přijatelná úroveň jistoty složitější. Zahrnuje zvážení rizik a přínosů jakéhokoli postupu, o kterém se uvažuje. Například osm subjektů, kterým chirurgové, kteří viděli své zobrazovací testy, nabídli operaci stenózy, ale kteří byli našimi odbornými neurochirurgy považováni za asymptomatické dobrovolníky, si možná přáli větší jistotu.
i když operace může být vysoce účinná u osob, které selhaly agresivní konzervativní intervence, nelze ji brát na lehkou váhu. Metaanalýza chirurgických komplikací z operace spinální stenózy (26) zaznamenala 12% míru komplikací, včetně 1% šance na hlubokou infekci, 2,8% šance na hlubokou žilní trombózu a 0,32% šance na perioperační smrt. Míra opětovného provozu je uváděna na 6% až 18% za období 1-4 let (27).
jednou nadějnou odpovědí je elektrodiagnostické testování. Dvě studie prokázaly téměř 100% specificitu určitého elektrodiagnostického protokolu pro klinicky zjevnou stenózu a v závislosti na závažnosti prezentace střední až vynikající citlivost na klinický dojem spinální stenózy, při detekci běžných neuromuskulárních onemocnění, která mohou zmást diagnostický dojem (2). V případech, kdy je důležitá diagnostická jistota-včetně osob, které mají něco jiného než klasickou klinickou diagnózu a jsou zvažovány pro chirurgii, je tento elektrodiagnostický protokol indikován.
konečně je zde otázka terminologie. Lumbální spinální stenóza se často nazývá syndrom, ale ve skutečnosti je to onemocnění. Nemoc je definována určitými patofyziologickými změnami. V případě bederní stenózy je onemocnění definováno patofyziologickými změnami nervových kořenů bederní páteře, ke kterým dochází v důsledku nedostatečného prostoru. Syndrom je konstelace zjištění, na kterých se shoduje určitá skupina odborníků. Lidé, kteří definují syndrom, často doufají, že tento soubor pravidel je dostatečně specifický, aby je ostatní mohli používat s dobrou reprodukovatelností. Často hledají důkazy, že syndrom přibližuje nemoc, aby mohli navrhnout výzkum a klinické intervence, které ovlivňují nemoc.
po generace různí lékaři, vědci a tvůrci politik používali termín „syndrom“ k popisu stenózy. Zpočátku bylo spojení tohoto slova se stenózou pravděpodobně pokusem varovat lékaře před léčbou radiologických nálezů bez klinických nálezů. Definice syndromu však byly i nadále vágní až do zbytečnosti. Typické definice nalezené v praktických pokynech a kritériích pro zařazení do studie sestávají z dojmu klinického lékaře na základě (nespecifikovaných) kritérií historie plus radiologické důkazy založené na žádném konkrétním měření. Ke splnění tohoto vágního standardu současná studie zahrnuje osoby, které nemohly chodit určitou vzdálenost, měly vyšetření MRI, o kterých si jejich chirurg myslel, že vykazují stenózu, a neměly jiné nemoci, které by vysvětlily problém s chůzí. „Nabídka k operaci“ byla uložena tak, aby nebylo pochyb o tom, že klinický lékař, který nebyl studován, měl pocit, že došlo k následnému onemocnění.
lze si přát konkrétnější definici syndromu. Žádná skupina odborníků se neshodla na životaschopném nebo reprodukovatelném. Ve skutečnosti, když se vědci pokusili upřesnit radiologická kritéria-definováním určitých průměrů nebo oblastí thekálního vaku nebo páteřního kanálu, nebo dokonce radiologovým Gestalt dojmem-syndrom ztratil jakýkoli smysluplný vztah k nemoci. (3, 4, 28, 29) pokud jde o klinický dojem klaudikace, současná studie ukazuje, že; po přezkoumání dotazníků této studie, kladení objasňujících otázek a provedení uvedeného fyzického vyšetření; dojem chirurga, že osoba má neurogenní klaudikaci, drží pohromadě poměrně dobře, ale ne dokonale. Zatímco slova jako neurogenní klaudikace jsou často diskutována v pokynech a dalších dokumentech, nevyvinula se žádná přísná pravidla pro klinické označování pacienta jako neurogenní klaudikace. Tento protokol může pomoci.
neurogenní klaudikace se však nezdá být sine-qua-non pro klinickou stránku stenózy. Žádné vodítko k našim znalostem nevylučuje osoby, pokud nemají neurogenní klaudikaci. Taková definice by vyloučila nálezy, jako je statický neurologický deficit nebo dokonce bolest zad, o které se někteří odborníci domnívají, že odrážejí patofyziologii stenózy. Nedávná studie zaujala inovativní přístup k ilustraci dalších proměnných,které lékaři skutečně zvažují. (30) v rekurzivním on-line průzkumu 97 lékařů fyzikální medicíny a rehabilitace zjistila Sandella nejčastěji vybrané otázky“ bolest nohou při chůzi“ (66%), „musí se posadit nebo ohýbat“ (66%) A „flex vpřed při chůzi“ (49%). „Normální impulsy nohou „(19%),“ bolest zad „(16%)“ bolest nohou „(15%),“ úleva s odpočinkem „(14%) a“ smyslové deficity „(12%) měly střední hodnotu, zatímco“ problémy s rovnováhou“,“ haven nedávno klesl „a“ sakroilický kloub není hlavním generátorem bolesti “ byly vybrány méně než 5% času. Statisticky významné (P<.05) změna jistoty ustala po 5 otázkách při 86,2% jistotě. Toto je další metoda hledání konsensu před souhlasem se syndromem.
je zcela možné, že rozšiřující se a rozmanité použití chirurgie pro stenózu lze vysledovat na vágní a nikdy validovaná radiologická kritéria kombinovaná se vzácnými důkazy o tom, že jakýkoli konkrétní klinický projev je specifický nebo spolehlivý. Existují potenciální řešení. Tváří v tvář ještě skličujícímu nedostatku anatomických důkazů Americká psychologická asociace zašla daleko v postupu diagnostiky a léčby problémů duševního zdraví prostřednictvím svého přísného Diagnostického a statistického manuálu (30). Diagnostický a statistický manuál je explicitní o začlenění a vyloučení z určitých psychiatrických syndromů. I když se reviduje, jak se vyvíjí více klinických znalostí, a lidé mohou mít nemoci, ale nekvalifikují se podle pravidel manuálu, konsensus o měřitelných a reprodukovatelných kritériích této oblasti dobře sloužil.
možná, že tvůrci politiky páteře mohou učinit rozhodnutí, které umožní péči o páteř napodobit tento úspěch. Bez ohledu na, dokud výzkum neprokáže, že nějaký dobře definovaný syndrom přesně odpovídá nemoci, pedagogové, vědci, a tvůrci politik musí být opatrní, aby poskytli konkrétní rámec pro stížnosti, které diagnostikují, výzkum, a učit. Ještě důležitější je, že jednotliví lékaři musí uznat zranitelnost svého úsudku, protože navrhují léčbu, která má skutečné riziko a potenciální přínos.