discussie
deze studie toonde aan dat de klinische indruk van neurogene claudicatie en vasculaire claudicatie een geldige constructie is, reproduceerbaar tussen de presenterende diagnose van de behandelend chirurg, één gemaskerde vasculaire neurochirurg en drie gemaskerde neurochirurg van de wervelkolom in onze instelling. Echter, in deze zeer zorgvuldig geselecteerde populatie van ernstig betrokken personen en volledig asymptomatische personen met geen andere verstorende aandoeningen, waren er ook een aantal meningsverschillen tussen artsen. Dit roept de bezorgdheid op dat de discriminerende waarde van de klinische indruk van claudication niet adequaat kan zijn wanneer de inzet hoog is, zoals het geval is wanneer wervelkolom chirurgie wordt overwogen.De eerste beschrijvingen van neurogene claudicatie en vasculaire claudicatie worden toegeschreven aan reuzen op het gebied van de geneeskunde, DeJerine (1911) en Charcot (1858) die Gilfillan meer dan een halve eeuw geleden citeerde (11). Sindsdien is de mogelijkheid van verwarring tussen neurogene en vasculaire claudication een gemeenschappelijk onderwerp van discussie en onderwijs. Maar we konden geen rigoureus onderzoek te vergelijken van de twee te vinden. Dodge (23) vond dat, van 172 patiënten met symptomen van claudication en lumbale spinale stenose ‘bewezen’ door nu betwiste myelografie of computertomografie criteria, negen perifere vasculaire ziekte geïdentificeerd met echografie en arteriografie. Fasih (24) beoordeelde vasculaire chirurgische kliniekgegevens om aan te tonen dat, van 1070 patiënten, 33 gediagnosticeerd werden met een niet-vasculair probleem, waaronder 28 die werden verondersteld om spinale stenose te hebben, opnieuw met discutabel bewijs.
ondanks dit werk was het snijpunt tussen vasculaire en neurogene claudicatie voorafgaand aan deze studie niet voldoende onderzocht. We ontdekten dat de gemaskerde chirurgen goede of substantiële overeenstemming toonden, die in 83% van de gevallen overeenkwamen met elkaar. De factoren die betrekking hebben op Overeenkomst kunnen worden onderzocht om de relatieve waarde van verschillende aspecten van de klinische ontmoeting in het maken van een definitieve diagnose te begrijpen.
Tabel 5 toont een aantal sterke relaties met betrekking tot het patiëntrapport van pijn en invaliditeit. Voor vier relevante componenten van het lichamelijk onderzoek werden daarentegen slechte, lichte en redelijke mate van overeenstemming gevonden. Dit wijst erop dat deze bevindingen van het lichamelijk onderzoek niet de factoren waren die chirurgen gebruikten om tot overeenstemming te komen over de diagnose, zelfs wanneer zij de zekerheid hebben vergroot. De steekproefgrootte was niet voldoende om diverse specifieke aspecten van het fysieke onderzoek of de uitgebreide geschiedenis en patiëntvragenlijsten te onderzoeken, zodat is het heel goed mogelijk dat sommige specifieke factoren hoogst diagnostisch zijn. Het is ook mogelijk dat een zorgvuldiger oriëntatie op het examen, zoals training om soortgelijke vaardigheden bij het uitvoeren van deze basismanoeuvres of aanvullende training om soortgelijke scores te garanderen, de interrater betrouwbaarheid zou hebben verhoogd. Niettemin, suggereren deze bevindingen dat het luisteren naar de symptomen van de patiënt-en het vermogen van de patiënt om een duidelijke en rationele beschrijving van hun symptomen te verstrekken – kritieke aspecten van de diagnose zijn.
de studie moet worden geïnterpreteerd in het licht van de methodologie. Onderzoek naar Inter-rater betrouwbaarheid van de geschiedenis en lichamelijk onderzoek vereist enige mate van vertrouwen dat de clinici voldoende zijn opgeleid en ervaren. Deze facultaire chirurgen waren heel bekend met de ziekten en met de geschiedenis en het lichamelijk onderzoek componenten die ze nodig waren om uit te voeren. Ook het kader waarbinnen de chirurgen de diagnose hebben gesteld, is belangrijk. Hun toestemming kwam pas na een vereiste om een patiëntvragenlijst te herzien die meer gegevens en meer gestandaardiseerde tests bevat dan elke klinische chirurgische ontmoeting die we kennen, en hun lichamelijke onderzoekvereisten kunnen ook veel verder zijn gegaan dan de gebruikelijke praktijk van een chirurg. De vraag waarvan ze wisten dat ze zouden worden gesteld had slechts drie mogelijke antwoorden, in groot contrast met de differentiële diagnose gegenereerd in de echte wereld. Beide factoren verhogen de onderlinge betrouwbaarheid in vergelijking met andere situaties, dus elke extrapolatie van de huidige studie zou moeten aannemen dat een soortgelijke constructie werd toegepast.
variaties op dit werk kunnen tot verschillende informatie leiden. Een studie die meer chirurgen omvatte, chirurgen met meer diverse training, ervaring, of praktijk patronen, kan verschillende resultaten tonen. Er kan waarde zijn in het bestuderen van betrouwbaarheid tussen andere soorten artsen zoals fysiotherapeuten, neurologen, therapeuten, of eerstelijnsgezondheidsartsen. Deze personen kunnen het syndroom zelfs anders zien dan ons kleine aantal chirurgen. Een studie die personen met aandoeningen zoals mechanische rugpijn omvatte, zou beter de meer complexe en dubbelzinnige besluitvorming in de gemeenschap vertegenwoordigen. Er is waarde in het uitvoeren van elk van deze studies, maar de overeenkomst tussen chirurgen is misschien wel de klinisch belangrijkste kwestie met betrekking tot de reproduceerbaarheid van de diagnose, omdat diagnostische indrukken chirurg kan rijden een keuze van invasieve procedures.
de huidige studie was bedoeld om de betrouwbaarheid in de meest optimale en klinisch voor de hand liggende situatie te onderzoeken. Er is geen gouden standaard voor de diagnose van stenose. Voor stenose onderwerpen het aanbod van chirurgie door faculteit chirurgen vertegenwoordigt een hoog niveau van zekerheid en ernst die de typische definitie van stenose, die alleen criteria van beeldvorming bewijs en klinische indruk specificeert overschrijdt. Voor zover wij weten Gebruikt geen enkele studie dit openlijk als criterium voor diagnostische zekerheid of ernst. Dit criterium houdt echter in dat de onderzoekspopulatie nauwer aansluit bij grote studies zoals de SPORTSTUDIE, waarbij patiënten zich in een stadium moeten bevinden waarin zij redelijkerwijs kunnen worden gerandomiseerd of geselecteerd voor een operatie. (25)
statistische overeenkomst is geruststellend voor wetenschappers, die nu de klinische indruk kunnen gebruiken als een geldige maatstaf voor opname in onderzoekstudies. Een voorbehoud is dat de indruk moet worden gebaseerd op de uitputtende informatie verzameld in deze studie. In de klinische zorg is een aanvaardbaar niveau van zekerheid complexer. Daarbij moet rekening worden gehouden met de risico ‘ s en voordelen van welke procedure dan ook. Bijvoorbeeld, de acht proefpersonen die een operatie voor stenose werden aangeboden door chirurgen die hun beeldvormingstesten hadden gezien, maar die door onze deskundige neurochirurg als asymptomatische vrijwilligers werden gezien, hebben wellicht meer zekerheid gewenst.
hoewel een operatie zeer effectief kan zijn bij personen die een agressieve conservatieve interventie hebben gefaald, kan het niet licht worden opgevat. In een meta-analyse van chirurgische complicaties als gevolg van een stenoseoperatie (26) werd een complicatie van 12% vastgesteld, waaronder 1% kans op diepe infectie, 2,8% kans op diepe veneuze trombose en 0,32% kans op perioperatieve dood. Over perioden van 1-4 jaar worden hergebruikspercentages genoteerd van 6 tot 18% (27).
een hoopvol antwoord is het testen van elektrodiagnostiek. Twee studies hebben bijna 100% specificiteit van een bepaald elektrodiagnostisch protocol voor klinisch schijnbare stenose aangetoond en, afhankelijk van de ernst van de presentatie, matige tot uitstekende gevoeligheid voor de klinische indruk van spinale stenose, terwijl het opsporen van gemeenschappelijke neuromusculaire ziekten die de diagnostische indruk kan verwarren (2). In gevallen waar diagnostische zekerheid belangrijk is – met inbegrip van personen die alles behalve een klassieke klinische diagnose en worden overwogen voor chirurgie, is dit elektrodiagnostische protocol geïndiceerd.
ten slotte is er de kwestie van de terminologie. Lumbale stenose wordt vaak een syndroom genoemd, maar in feite is het een ziekte. Een ziekte wordt gedefinieerd door bepaalde pathofysiologische veranderingen. In het geval van lumbale stenose wordt de ziekte gedefinieerd door pathofysiologische veranderingen in de zenuwwortels van de lumbale wervelkolom die optreden als gevolg van onvoldoende ruimte. Een syndroom is een constellatie van bevindingen die sommige groep deskundigen het eens over. De mensen die een syndroom definiëren hopen vaak dat deze set regels specifiek genoeg is dat anderen ze met een goede reproduceerbaarheid kunnen gebruiken. Ze zoeken vaak bewijs dat het syndroom de ziekte benadert, zodat ze onderzoek en klinische interventies kunnen ontwerpen die de ziekte beïnvloeden.
al generaties lang gebruiken clinici, wetenschappers en beleidsmakers de term ‘syndroom’ om stenose te beschrijven. Aanvankelijk was de associatie van dat woord met stenose waarschijnlijk een poging om artsen weg te waarschuwen van de behandeling van radiologische bevindingen zonder klinische bevindingen. De definities van het syndroom zijn echter vaag gebleven tot het punt van nutteloosheid. Typische definities in de praktijk richtlijnen en studie inclusie criteria bestaan uit de indruk van de arts op basis van (niet-gespecificeerde) geschiedenis criteria plus radiologisch bewijs op basis van geen specifieke meting. Om aan deze vage standaard te voldoen omvat het huidige onderzoek wel personen die een bepaalde afstand niet konden lopen, MRI-scans hadden waarvan hun chirurg dacht dat ze stenose vertoonden, en geen andere ziekten hadden om het loopprobleem te verklaren. Het “aanbod om te opereren” werd opgelegd zodat er weinig twijfel zou zijn dat de niet-study clinician voelde dat er een ziekte van gevolg was.
men zou een meer specifieke definitie van het syndroom kunnen wensen. Geen enkele groep deskundigen heeft overeenstemming bereikt over een levensvatbare of reproduceerbare. In feite, wanneer onderzoekers hebben geprobeerd om de radiologische criteria specifieker te maken-door het definiëren van bepaalde diameters of gebieden van de thecal sac of spinale kanaal, of zelfs de gestalt indruk van de radioloog-verloor het syndroom een betekenisvolle relatie met de ziekte. (3, 4, 28, 29) met betrekking tot de klinische indruk van claudication, de huidige studie toont aan dat; na het bekijken van de vragenlijsten van deze studie, het stellen van verhelderende vragen, en het uitvoeren van de genoemde lichamelijke onderzoek; een chirurg indruk dat een persoon neurogene claudication, houdt bij elkaar vrij goed, maar niet perfect. Terwijl woorden als neurogene claudication vaak worden besproken in richtlijnen en andere documenten, geen strikte regels voor het klinisch labelen van een patiënt als neurogene claudication zijn geëvolueerd. Dit protocol kan helpen.Neurogene claudicatie lijkt echter geen sine qua non te zijn voor de klinische kant van stenose. Geen richtlijn voor onze kennis sluit personen uit als ze geen neurogene claudication hebben. Een dergelijke definitie zou bevindingen zoals statisch neurologisch tekort of zelfs rugpijn die sommige deskundigen geloven weerspiegelen de pathofysiologie van stenose uitsluiten. Een recente studie nam een innovatieve benadering om andere variabelen te illustreren die daadwerkelijk door clinici worden overwogen. (30) in een recursieve online enquête onder 97 fysica-en revalidatieartsen vond Sandella “beenpijn tijdens het lopen” (66%), “moet gaan zitten of buigen” (66%) en “naar voren buigen tijdens het lopen” (49%) de meest geselecteerde vragen. “Normale voetpulsen “(19%),” rugpijn “(16%),” pijn in de benen “(15%),” verlichting met rust “(14%) en” sensorische tekorten “(12%) waren van intermediaire waarde, terwijl” problemen met evenwicht”,” onlangs gevallen haven”, en” het sacro-iliacale gewricht is niet de belangrijkste pijngenerator ” werden allemaal minder dan 5% van de tijd gekozen. Statistisch significant (p<.05) verandering in zekerheid stopte na 5 vragen bij 86,2% zekerheid. Dit is nog een andere methode om consensus te zoeken voordat je het eens wordt over een syndroom.
het is heel goed mogelijk dat het toenemende en gevarieerde gebruik van chirurgie voor stenose kan worden herleid tot vage en nooit gevalideerde radiologische criteria, gecombineerd met schaars bewijs dat een bepaalde klinische presentatie specifiek of betrouwbaar is. Er zijn mogelijke oplossingen. Geconfronteerd met een nog meer ontmoedigend gebrek aan anatomisch bewijs de American Psychological Association is ver gegaan in het bevorderen van de diagnose en behandeling van geestelijke gezondheidsproblemen door middel van haar rigoureuze diagnostische en statistische handleiding (30). Het Diagnostic and Statistical Manual is expliciet over inclusie en uitsluiting van bepaalde psychiatrische syndromen. Hoewel het wordt herzien als meer klinische kennis evolueert, en mensen kunnen wel ziekten hebben, maar niet in aanmerking komen voor de regels van het handboek, de consensus over meetbare en reproduceerbare criteria heeft gediend dat gebied goed.
misschien kunnen beleidmakers van de wervelkolom een beslissing nemen waardoor de wervelkolom care dit succes kan nabootsen. Hoe dan ook, totdat onderzoek aantoont dat een goed gedefinieerd syndroom precies overeenkomt met de ziekte, moeten opvoeders, onderzoekers en beleidsmakers voorzichtig zijn om een specifiek kader te bieden voor de klachten die zij diagnosticeren, onderzoeken en onderwijzen. Belangrijker, individuele artsen moeten de kwetsbaarheid van hun oordeel erkennen als ze behandelingen voorstellen die een reëel risico en potentieel voordeel hebben.