diskussion
denna studie fann att det kliniska intrycket av neurogen claudication och vaskulär claudication är en giltig konstruktion, reproducerbar mellan den presenterande diagnosen som ställts av den behandlande kirurgen, en maskerad vaskulär och tre maskerad ryggradsneurokirurg vid vår institution. Men i denna mycket noggrant utvalda population av allvarligt involverade personer och helt asymptomatiska personer utan andra förvirrande störningar fanns det också ett antal oenigheter mellan kliniker. Detta väcker en oro för att det diskriminerande värdet av det kliniska intrycket av claudication kanske inte är tillräckligt när insatserna är höga, vilket är fallet när ryggradskirurgi övervägs.
de första beskrivningarna av neurogen claudication och vaskulär claudication tillskrivs jättar inom medicinområdet, DeJerine (1911) och Charcot (1858) citerade av Gilfillan för mer än ett halvt sekel sedan (11). Sedan dess har möjligheten till förvirring mellan neurogen och vaskulär claudication varit ett vanligt diskussionsämne och undervisning. Men vi kunde inte hitta någon rigorös forskning som jämför de två. Dodge (23) fann att av 172 patienter med symtom på claudication och lumbar spinal stenos ’bevisade’ vid nu omtvistade myelografi eller datortomografi kriterier, nio hade perifer kärlsjukdom identifierad med ultraljud och arteriografi. Fasih (24) granskade vaskulära kirurgiska klinikregister för att visa att av 1070 patienter diagnostiserades 33 Med ett icke-vaskulärt problem, inklusive 28 som ansågs ha ryggradsstenos, igen med diskutabelt bevis.
trots detta arbete hade korsningen mellan vaskulär och neurogen claudication inte undersökts tillräckligt före denna studie. Vi fann att de maskerade studiekirurgerna visade god eller väsentlig överenskommelse och matchade varandra i 83% av fallen. Faktorer som relaterar till överenskommelse kan undersökas för att förstå det relativa värdet av olika aspekter av det kliniska mötet vid en slutlig diagnos.
Tabell 5 visar ett antal starka relationer angående patientrapporten om smärta och funktionshinder. Däremot hittades dåliga, små och rättvisa nivåer av överenskommelse för fyra relevanta komponenter i den fysiska undersökningen. Detta tyder på att dessa fysiska undersökningsresultat inte var de faktorer som kirurger använde för att komma överens om diagnos, även om de kan ha ökat säkerheten. Provstorleken var inte tillräcklig för att utforska olika specifika aspekter av den fysiska undersökningen eller den omfattande historien och patientfrågeformulären, så det är mycket möjligt att vissa specifika faktorer är mycket diagnostiska. Det är också möjligt att en mer noggrann orientering till undersökningen, såsom utbildning för att säkerställa liknande skicklighet i att utföra dessa grundläggande manövrar eller ytterligare utbildning för att säkerställa liknande poäng kan ha ökat inter-rater tillförlitlighet. Ändå tyder dessa resultat på att lyssna på patientens symtom-och patientens förmåga att ge en tydlig och rationell beskrivning av deras symtom – är kritiska aspekter av diagnosen.
studien behöver tolkas mot bakgrund av dess metodik. Forskning om historiens tillförlitlighet och fysisk undersökning kräver viss grad av förtroende för att klinikerna är tillräckligt utbildade och erfarna. Dessa fakultetskirurger var ganska bekanta med sjukdomarna och med de Historia och fysiska undersökningskomponenter som de var skyldiga att utföra. Ramverket inom vilket kirurgerna bestämde sig för diagnosen är också viktigt. Deras överenskommelse kom först efter ett krav på att granska ett patientformulär som innehåller mer data och mer standardiserad testning än något kliniskt kirurgiskt möte som vi känner till, och deras fysiska undersökningskrav kan också ha varit långt bortom en kirurgs vanliga praxis. Frågan de visste att de skulle ställas hade bara tre möjliga svar, i stor kontrast till den differentiella diagnosen som genererades i den verkliga världen. Båda dessa faktorer driver upp inter-rater-tillförlitligheten jämfört med andra situationer, så någon extrapolering från den aktuella studien skulle behöva anta att en liknande konstruktion tillämpades.
variationer på detta arbete kan resultera i olika uppgifter. En studie som inkluderade fler kirurger, kirurger med mer varierande träning, erfarenhet eller övningsmönster kan visa olika resultat. Det kan finnas värde i att studera tillförlitlighet mellan andra typer av kliniker som fysiatrister, neurologer, terapeuter eller primärvårdsläkare. Dessa personer kan till och med se syndromet annorlunda än vårt lilla antal kirurger. En studie som inkluderade personer med störningar som mekanisk ryggsmärta skulle bättre representera det mer komplexa och tvetydiga beslutsfattandet i samhället. Det finns värde i att utföra var och en av dessa studier, men överenskommelsen mellan kirurger är kanske den kliniskt viktigaste frågan när det gäller reproducerbarhet av diagnosen, eftersom kirurgens diagnostiska intryck kan driva ett val av invasiva procedurer.
den aktuella studien var utformad för att undersöka frågan om tillförlitlighet i den mest optimala och kliniskt uppenbara situationen. Det finns ingen guldstandard för diagnos av stenos. För stenosämnen representerar erbjudandet om kirurgi av fakultetskirurger en hög grad av säkerhet och svårighetsgrad som överstiger den typiska definitionen av stenos, som endast specificerar kriterier för bildbevis och kliniskt intryck. Så vitt vi vet använder ingen studie Öppet detta som ett kriterium för diagnostisk säkerhet eller svårighetsgrad. Detta kriterium innebär dock att studiepopulationen närmare matchar stora studier som SPORTSTUDIEN, där patienter måste vara i ett skede där de rimligen kan randomiseras eller väljas för operation. (25)
statistiskt avtal är lugnande för forskare, som nu kan använda det kliniska intrycket som ett giltigt mått för inkludering i forskningsstudier. En varning är att intrycket måste baseras på den uttömmande informationen som samlats in i denna studie. I klinisk vård är en acceptabel nivå av säkerhet mer komplex. Det handlar om att ta hänsyn till riskerna och fördelarna med vilket förfarande som helst. Till exempel de åtta försökspersonerna som erbjöds kirurgi för stenos av kirurger som hade sett sina avbildningstester, men som sågs som asymptomatiska volontärer av vår expert neurokirurg kan ha önskat mer säkerhet.
även om kirurgi kan vara mycket effektivt för personer som har misslyckats med aggressiv konservativ intervention, kan det inte tas lätt. En metaanalys av kirurgiska komplikationer från spinal stenos kirurgi (26) noterade en 12% komplikationsgrad, inklusive 1% chans för djup infektion, 2,8% chans för djup venös trombos och 0,32% chans för perioperativ död. Återanvändning anges till 6% till 18% under perioder på 1-4 år (27).
ett hoppfullt svar är elektrodiagnostisk testning. Två studier har visat nästan 100% specificitet av ett visst elektrodiagnostiskt protokoll för kliniskt uppenbar stenos och, beroende på svårighetsgraden av presentationen, måttlig till utmärkt känslighet för det kliniska intrycket av ryggradsstenos, samtidigt som man upptäcker vanliga neuromuskulära sjukdomar som kan förvirra det diagnostiska intrycket (2). I de fall där diagnostisk säkerhet är viktig-inklusive personer som har allt annat än en klassisk klinisk diagnos och övervägs för operation, indikeras detta elektrodiagnostiska protokoll.
slutligen är det frågan om terminologi. Lumbar spinal stenos kallas ofta ett syndrom, men i själva verket är det en sjukdom. En sjukdom definieras av vissa patofysiologiska förändringar. I fallet med lumbar stenos sjukdomen definieras av patofysiologiska förändringar i nervrötterna i ländryggen som uppstår som ett resultat av otillräckligt utrymme. Ett syndrom är en konstellation av fynd som någon expertgrupp håller med om. De människor som definierar ett syndrom hoppas ofta att denna uppsättning regler är tillräckligt specifika för att andra kan använda dem med god Reproducerbarhet. De söker ofta bevis för att syndromet approximerar sjukdomen, så att de kan utforma forskning och kliniska ingrepp som påverkar sjukdomen.
i generationer har olika kliniker, forskare och policymakers använt termen ’syndrom’ för att beskriva stenos. Ursprungligen var föreningen av det ordet med stenos sannolikt ett försök att varna läkare från att behandla radiologiska fynd utan kliniska fynd. Definitionerna av syndromet har dock fortsatt att vara vaga till värdelöshet. Typiska definitioner som finns i praktiska riktlinjer och studieinklusionskriterier består av klinikerns intryck baserat på (ospecificerade) historikkriterier plus radiologiska bevis baserade på ingen specifik mätning. För att möta denna vaga standard inkluderar den aktuella studien personer som inte kunde gå ett visst avstånd, hade MR-skanningar som deras kirurg trodde visade stenos och hade inte andra sjukdomar för att förklara gångproblemet. Erbjudandet att operera infördes så att det inte skulle finnas någon tvekan om att den icke-studerade läkaren ansåg att det fanns en sjukdom av konsekvens.
man kan önska sig en mer specifik definition av syndromet. Ingen expertgrupp har kommit överens om en livskraftig eller reproducerbar grupp. Faktum är att när forskare har försökt göra de radiologiska kriterierna mer specifika – genom att definiera vissa diametrar eller områden i tekalsäcken eller ryggraden, eller till och med radiologens gestaltintryck-förlorade syndromet något meningsfullt förhållande till sjukdomen. (3, 4, 28, 29) när det gäller det kliniska intrycket av claudication visar den aktuella studien att; efter att ha granskat denna studie frågeformulär, frågar klargörande frågor och utför den angivna fysiska undersökningen; en kirurgs intryck av att en person har neurogen claudication, håller ihop ganska bra, men inte perfekt. Medan ord som neurogen claudication ofta diskuteras i riktlinjer och andra dokument, har inga strikta regler för att kliniskt märka en patient som neurogen claudication utvecklats. Detta protokoll kan hjälpa.
neurogen claudication verkar emellertid inte vara en sinus-qua-non för den kliniska sidan av stenos. Ingen riktlinje till vår kunskap utesluter personer om de inte har neurogen claudication. En sådan definition skulle utesluta fynd som statiskt neurologiskt underskott eller till och med ryggsmärta som vissa experter tror återspeglar patofysiologin för stenos. En ny studie tog ett innovativt tillvägagångssätt för att illustrera andra variabler som faktiskt beaktas av kliniker. (30) i en rekursiv on-line undersökning av 97 läkare för fysisk medicin och rehabilitering fann Sandella ”bensmärta när han gick” (66%), ”måste sitta ner eller böja” (66%) och ”flex framåt när han gick” (49%) var de vanligaste frågorna. ”Normala fotpulser ”(19%),” ryggsmärta ”(16%)” benvärk ”(15%),” lättnad med vila ”(14%) och” sensoriska underskott ”(12%) var av mellanvärde, medan” problem med balans”,” haven fallit nyligen ”och” sacroiliac joint är inte den huvudsakliga smärtgeneratorn ” valdes alla mindre än 5% av tiden. Statistiskt signifikant (P<.05) förändring i säkerhet upphörde efter 5 frågor med 86,2% säkerhet. Detta är ännu en metod för att söka konsensus innan man enas om ett syndrom.
det är helt möjligt att den expanderande och varierade användningen av kirurgi för stenos kan spåras till vaga och aldrig validerade radiologiska kriterier i kombination med knappa bevis för att någon särskild klinisk presentation är specifik eller tillförlitlig. Det finns potentiella lösningar. Inför en ännu mer skrämmande brist på anatomiskt bevis har American Psychological Association gått långt för att främja diagnos och behandling av psykiska problem genom sin rigorösa diagnostiska och statistiska Manual (30). Den diagnostiska och Statistiska Handboken är tydlig om inkludering och uteslutning från vissa psykiatriska syndrom. Även om det revideras när mer klinisk kunskap utvecklas, och människor kan ha sjukdomar men inte kvalificera sig enligt handbokens regler, har konsensus om mätbara och reproducerbara kriterier tjänat det fältet bra.
kanske kan ryggpolitiska beslutsfattare fatta ett beslut som gör det möjligt för ryggvård att efterlikna denna framgång. Oavsett, tills forskning visar att något väldefinierat syndrom exakt matchar sjukdomen, måste lärare, forskare och beslutsfattare vara noga med att tillhandahålla specifika ramar för de klagomål som de diagnostiserar, forskar och undervisar. Viktigare, enskilda kliniker måste erkänna sårbarheten i deras bedömning eftersom de föreslår behandlingar som har verklig risk och potentiell nytta.