Dr. Hammer: la COVID-19, la enfermedad causada por el SARS-CoV-2, ha probado nuestro sistema de atención médica más que cualquier enfermedad en los tiempos modernos.
Es deseable un diagnóstico rápido de la COVID-19, ya que permite el uso óptimo de equipos de protección y salas de aislamiento en el hospital y una cuarentena precisa de los pacientes ambulatorios.
Si se dispone de terapias probadas, un diagnóstico más rápido tendría el beneficio adicional de un tratamiento más rápido.
Desafortunadamente, el estándar de prueba actual, hisopo nasal RT-PCR, está limitado por la falta de suministros (por ejemplo, hisopos y reactivos de prueba), tiempos de respuesta lentos (hasta varios días, dependiendo del laboratorio) y posibles pruebas negativas falsas. En consecuencia, algunos investigadores en China han promovido las imágenes, en particular las tomografías computarizadas, como un medio de primera línea para clasificar y diagnosticar a los pacientes con COVID-19.
La COVID-19 tiene innumerables manifestaciones clínicas. La más conocida y más grave es la neumonía. Los expertos saben que las tomografías computarizadas de los pulmones son muy sensibles en el diagnóstico de neumonía, pero ¿son útiles en el contexto de la COVID-19?
Varios estudios de investigación de China han argumentado que la TC es útil. Los artículos del Dr. Yicheng Fang y sus colegas del Hospital Afiliado de Taizhou en la provincia de Zhejiang, y del Dr. Tao Ai y sus colegas del Colegio Médico de Tongji en Wuhan, publicados en la revista Radiology, sugirieron que la sensibilidad de las tomografías computarizadas para COVID-19 es del 97-98%.
En otras palabras, estos artículos pretenden mostrar que solo el 2-3% de los pacientes con COVID-19 tienen resultados normales de tomografía computarizada.
Criterios poco claros
Desafortunadamente, estos hallazgos son engañosos por varias razones.
En primer lugar, los criterios de selección para los pacientes en estos estudios no están claros, pero parece haber un sesgo hacia las personas con enfermedades más graves, las que están en el hospital o ambas. Es probable que las cifras no incluyan a personas con síntomas más leves (o nulos) que probablemente se someterían a tomografías computarizadas normales.
En segundo lugar, los autores no ofrecen criterios para determinar cuándo una tomografía computarizada se considera «positiva».»En su lugar, parecen incluir cualquier anomalía de TC en absoluto.
En la práctica del mundo real, afirmar que una persona tiene COVID-19 basándose en la presencia de una anomalía menor en una tomografía computarizada ignora la inflamación pulmonar subclínica común que los radiólogos encuentran con frecuencia y las otras enfermedades que las personas pueden tener en lugar de la COVID-19.
En tercer lugar, los resultados de estos artículos están en desacuerdo con otras publicaciones, incluido un artículo del Dr. Shohei Inui y colegas del Hospital Central de las Fuerzas de Autodefensa de Japón en Tokio publicaron en la revista Radiology: Cardiothoracic Imaging.
En este estudio, los investigadores estudiaron a 104 personas con COVID-19 del infame crucero Diamond Princess. Encontraron que casi la mitad de las personas asintomáticas y una quinta parte de los pacientes sintomáticos tenían tomografías computarizadas normales.
Cuando se toman colectivamente, estos primeros resultados sugieren que las tomografías computarizadas producen una tasa de falsos negativos inaceptablemente alta y, por lo tanto, no captarán una fracción significativa (hasta la mitad) de las personas con COVID-19.
COVID-19 y otras causas de neumonía
¿Podrían las tomografías computarizadas de los pulmones distinguir la COVID-19 de otras causas de neumonía?
Un estudio publicado en la revista Radiology por el Dr. Harrison Bai y sus colegas del Hospital Xiangya en Hunan, China, pretenden demostrar que los radiólogos pueden distinguir la COVID-19 de otras neumonías virales con alta precisión. Creemos que los resultados de este artículo también son engañosos.
En primer lugar, los investigadores pasan por alto el hecho de que uno de los radiólogos del estudio solo tenía una precisión del 50% en el diagnóstico de la COVID-19.
En segundo lugar, y lo que es más importante, este estudio descuida todas las otras enfermedades que ocurren en los pacientes, excepto los tipos de neumonía viral.
En la práctica diaria, numerosas afecciones pueden causar las anomalías observadas en las tomografías computarizadas en pacientes con COVID-19, incluidas enfermedades pulmonares autoinmunes, embolia pulmonar, aspiración de moco y sangrado dentro del pulmón. Sería trágico que el diagnóstico real de un paciente se omitiera o se retrasara porque los radiólogos se centraron en diagnosticar la COVID-19 a expensas de otras enfermedades.
Creemos que la precisión de las tomografías computarizadas para hacer un diagnóstico de COVID-19, a diferencia de otras enfermedades pulmonares, puede ser mucho menor de lo que sugieren estas primeras publicaciones. La tasa de falsos positivos de TC será inaceptablemente alta en la mayoría de los entornos donde están presentes muchas otras enfermedades.
En resumen, varios estudios pretenden mostrar la alta precisión de las tomografías computarizadas para hacer un diagnóstico de COVID-19, incluso superior a la RT-PCR. Sin embargo, como hemos demostrado, estos estudios pueden ser engañosos.
Una herramienta de detección ineficaz
Incluso si el objetivo de las tomografías computarizadas es la «gestión de pandemias» en lugar de la «gestión de pacientes», la alta tasa de exploraciones normales en pacientes con COVID-19 (hasta la mitad) la convierte en una herramienta de detección ineficaz. Si dependemos de tomografías computarizadas negativas para permitir que las personas se mezclen en la sociedad, podemos causar una propagación incontrolada de la infección.
Mientras que los primeros informes de China sugirieron que la PCR-RT tenía una sensibilidad cercana al 70%, y mucho menor que las tomografías computarizadas en los primeros estudios, un metanálisis más reciente puso la sensibilidad de la PCR-RT mucho más alta en alrededor del 89%.
A pesar de todo, el consejo de casi todas las agencias de salud pública del mundo, incluidos los CDC, es que las personas con síntomas respiratorios se aíslen por sí mismas. Esto no se basa en pruebas de ningún tipo, ya sean RT-PCR o tomografías computarizadas.
Estamos de acuerdo con los CDC y las principales sociedades de radiología, como la ACR, en que la RT-PCR es la única manera de diagnosticar la COVID-19 de manera definitiva.
La Comisión Nacional de Salud de China ha eliminado recientemente la TC de tórax como criterio para diagnosticar la COVID-19, y la Universidad de Washington casi ha eliminado su uso de la TC en personas con sospecha de COVID-19.
No sin riesgo
Es importante destacar que las tomografías computarizadas en sí mismas no están exentas de riesgo, en particular para otros proveedores de atención médica, como los tecnólogos de radiología, que pueden encontrarse expuestos a personas que tienen COVID-19.
Trasladar a estas personas por el hospital al escáner de tomografía computarizada corre el riesgo de exponer a otros pacientes y partes del hospital a la contaminación con COVID-19.
Todo esto no quiere decir que las tomografías computarizadas no puedan desempeñar ningún papel en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con COVID-19. Por ejemplo, una persona puede venir al hospital con problemas abdominales y una tomografía computarizada del abdomen detecta anomalías en los pulmones. Esto puede llevar al diagnóstico de COVID-19 en alguien que vino al hospital por una razón no relacionada.
Los pacientes con COVID-19 también pueden enfermarse extremadamente y desarrollar complicaciones que pueden requerir una tomografía computarizada para el diagnóstico. En estas situaciones, el beneficio de la tomografía computarizada supera cualquier riesgo potencial de exposición a los tecnólogos de radiología. Ese mismo cálculo no es válido en pacientes con enfermedades más leves.
Estamos totalmente de acuerdo con el Colegio Americano de Radiología en que las tomografías computarizadas no deben ser una parte rutinaria de la evaluación de pacientes con COVID-19, pero pueden usarse en casos complicados.